התיישנות ביטוח סיעודי


1. בפני בקשת דקלה חברה לביטוח בע"מ (להלן: "המבקשת"), להורות על דחיית תובענת המשיב כנגדה, מחמת התיישנות, ככל שהדבר נוגע לתביעת סיעוד שהחלה לפני 11/3/2000.

2. רקע כללי

2.1 המשיב הגיש ביום 11/3/2003 תביעה כספית כנגד המבקשת על הסך של 220,000 ₪, בקשר עם ביטוח רפואי הכולל ביטוח סיעודי, אשר הוא רכש אצלה בשנת 1995.

2.2 ביום 24/4/2003 הגיש המשיב כתב תביעה מתוקן והעמיד את סכום התביעה על הסך של 217,941.48 ₪.

2.3 המבקשת הגישה ביום 27/5/2003 כתב הגנה, אשר בפיתחו טענה כי דין התביעה להידחות מן הטעם של התיישנות.

2.4 בהחלטת בית המשפט מיום 3/3/2004 נקבע, בין היתר, כי במידה והמבקשת עומדת על טענת ההתיישנות, עליה להגיש בקשה מתאימה.

3. הבקשה לדחיית התביעה על הסף

3.1 ביום 29/3/2004 הגישה המבקשת בקשה לדחית התביעה מחמת התיישנות (בש"א 497/04).

לטענת המבקשת מדובר בתביעה בגין ארוע סיעוד שהחל, כך לטענת התובע כבר בשנת 1997, מקרה ביטוח של סיעוד מתחדש מידי חודש בחודשו ובהתאם להוראת סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח התשמ"א – 1981 (להלן: "החוק"), תקופת ההתיישנות בתביעה לתגמולי ביטוח הינה 3 שנים. לפיכך טוענת המבקשת, יש להורות על דחיית התובענה ככל שהדבר נוגע לתביעת סיעוד שתחילתה טרם 11/3/2000.

3.2 המשיב הגיש ביום 1/6/2004 את תגובתו לבקשה.

בתגובתו ציין המשיב, בין היתר, את ההלכה הנוהגת לגבי סעד של דחייה על הסף, טען כי לא צורף על ידי המבקשת תצהיר בתמיכה לבקשה, הפנה להלכות המצמצמות בעת הכרעה בשאלת התיישנות ואף צירף שני פסקי דין של ביהמ"ש השלום בתל-אביב – יפו (כב' השופטת ז' אגי) אשר סומנו כאסמכתא 1 ו-2 לתגובתו.

4. דיון ומסקנות


4.1 סעיף 31 לחוק קובע:

"תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח".

4.2 ב-ע"א 3812/91 ג'רייס נ' אריה חב' לביטוח פד"י מח (3) 441, נפסק כי סעיף 31 לחוק קובע תקופת התיישנות מיוחדת של 3 שנים, בתביעה לבית המשפט, מיום קרות מקרה הביטוח.

4.3 ראוי אם כן לבחון מהו "מקרה הביטוח" אשר ממנו יחל מניין תקופת ההתיישנות, והאם תקופה זו הוארכה או נדחתה והאם מנועה המבקשת מלהעלות את טענת ההתיישנות כגירסת המשיב.

4.4 "מקרה הביטוח" מוגדר בפוליסה, אשר צורפה כנספח "א" לכתב התביעה, בפרק ט שכותרתו "ביטוח סיעודי", בסעיף 2:


"מצבו הבריאותי והתפקודי הירוד של המבוטח אשר עקב מחלה כרונית או עקב ליקוי בריאותי קבוע אשר בגינו אין סיבה לאשפזו בבית חולים כללי והוא זקוק לעזרה ממשית יומיומית ואשר בהעדרה אינו יכול לבצע באופן עצמאי וללא עזרה לפחות 4 מתוך הפעולות הבאות (להלן: הפעולות")...."

עיון בסעיף 6 לפוליסה שכותרתו "תקופת תשלום גמלת סיעוד", מלמד כי הפוליסה אינה מתייחסת לארוע חד פעמי אלא עניינה מצב משתנה, וכי גמלת הסיעוד תשולם למבוטח "כל עוד מתקיים בו המצב הסיעודי" (אך לא יותר מ-36 חודש, ר' סעיף 6.2).

בהתאם להוראות הפוליסה נבחן מצבו "הסיעודי" של המבוטח ולא נבחן מועד הארוע המסויים אשר גרם להתדרדרות במצבו של התובע ואשר הביאו למצבו הבריאותי הנוכחי.


4.5 ראוי אף לציין כי ב"כ המבקשת בבקשתה מציינת כי מקרה ביטוח של סיעוד מתחדש מידי חודש בחודשו (סעיף 3).
ר' גם: י' אליאס, "דיני ביטוח", כרך ב', עמ' 746 ס"ש 31.13.

4.6 הודאה בקיום זכות

4.6.1 סעיף 9 לחוק ההתיישנות קובע כי אם הודה הנתבע בכתב או בפני ביהמ"ש בין בתוך תקופת ההתיישנות ובין לאחריה, בזכות התובע תתחיל תקופת ההתיישנות מיום ההודאה, ומעשה שיש בו ביצוע מקצת הזכות דינו כהודאה.

4.6.2 המשיב צירף לכתב תביעתו מכתב בודד של המבקשת מיום 28/2/99 (נספח "יא") בו נאמר, בין היתר, כי כאשר המצב הסיעודי הינו תוצאה של מחלה קיימת, שההחמרה במצבה הביאה למצב הסיעודי, אין כיסוי של הביטוח למקרים אלה (סעיף 2). ובהמשך "לצערי לא אוכל לאשר את בקשתך לגמול סיעוד היות והמצב הסיעודי נובע מההחמרה של מחלת הלב ממנה הינך סובל טרם הצטרפותך לביטוח" (סעיף 4).

4.6.3 לא ניתן ללמוד ממכתב זה ומהדברים המפורשים האמורים בו, על הודאה כלשהי מצד המבקשת בזכות של התובע לקבלת גמלת סיעוד, ולפיכך סבורני שאין תחולה להוראת סעיף 9 בעניננו.

4.7 התיישנות החיוב ועקרון תום הלב

4.7.1 המשיב תומך יתדותיו לעניין זה (ר' סעיף 16 ו-17 לתגובתו) על 2 פסק דין של בימ"ש השלום בתל-אביב – יפו (ת.א. 110978/00 בש"א 106443/01 ו-ת.א.55729/01 בש"א 121994/01).

ר' גם: י' אליאס לעיל בע"מ 748 למעלה.

4.7.2 כב' השופטת אגי מציינת בסיפת החלטתה בבש"א 106443/01, כי "הונחה תשתית לטענה כי התובעת מנועה מלהעלות בעניין זה טענת התיישנות ואדגיש, כי לא בכל מקרה יש לקבל הטענה כי מפאת התנהגות חסרת תום לב יש לדחות את טענת ההתיישנות. כל מקרה ייבחן לפי נסיבותיו" (עמ' 5, סעיף 9 סיפא לפסק).

4.7.3 העובדות בתיק כאן שונות תכלית שינוי מהעובדות אשר נדונו בפני כב' השופטת אגי. בתמצית אדגיש כי בענייננו נשלח למשיב ביום 28/2/99 מענה מן המבקשת (נספח "יא"), ממנו משתמעת עמדת המבקשת באורח ברור ונחרץ. המשיב לא התבקש להמציא מסמכים כלשהם למבקשת, או להמתין לבירור או המשך טיפול על ידה, ואף לא נוהל עימו או עם מי מטעמו מו"מ כלשהו.

4.7.4 ההתכתבויות שקיים המשיב, כפי שהוא מפרט בסעיף 15 לכתב התביעה לא היו עם המבקשת. לפיכך לא ניתן לדעתי לקבוע כי המבקשת פעלה בחוסר תום לב כלפי המשיב, או יצרה בפניו מצג כלשהו אשר גרם לצפייה או הסתמכות מצידו, באופן שימנע ממנה לטעון כיום את טענת ההתיישנות.

5. הערה לסיום

5.1 ב"כ המשיב טען בתגובתו (סעיפים 7-4) לענין אי צירופו של תצהיר לבקשת המבקשת. לשיטתו בקשה לדחייה על הסף מן הטעם של התיישנות, אינה בקשת ביניים במובנה של תקנה 521 לתקסד"א.

5.2 טענתו זו אינה דורשת הכרעה לגופה, אך אציין כי דעתי אינה כדעתו. תקנה 240 לתקסד"א קובעת כי כל בקשה תוגש בכתב, כאשר בבקשה יש לפרט את כל טיעוני המבקש, כולל אסמכתאות ויש לצרף תצהיר לאימות העובדות המשמשות יסוד לבקשה.

ר' א' וינוגרד, תקנות סדרי הדין, ב', עמ' 375.


5.3 המבקשת ציינה בסעיף 10 לבקשתה, כי זו אינה נתמכת בתצהיר מאחר והעובדות המצוינות בה עולות מכתב התביעה ומהוראות החוק.

עיון בבקשה מלמד כי הרקע העובדתי המצומצם המובא בה, אכן עולה מכתבי הטענות ומהחומר המצוי בתיק בית המשפט.

י' זוסמן, בספרו סדרי הדין האזרחי, מהד' 7, מציין:

"...מכלל לאו שבתקנה 241 (ב) אתה שומע הן לאמור אין לצרף תצהיר מקום שהבקשה אינה מבוססת על עובדות" (שם בעמ' 714).

ר' גם: א' גורן, "סוגיות בסדר דין אזרחי, מהד' 7, בעמ' 560.

5.4 מן האמור לעיל עולה, כי לא נפל כל פגם בנסיבות הבקשה דנן, שהינה משפטית במהותה, באי צירופו של תצהיר בתמיכה לה, לפי שהמסד העובדתי המועט שהועלה בה, נובע בעיקרו מן האמור בכתב התביעה עצמו.

6. סוף דבר

6.1 הנני מקבל את הבקשה ומורה על דחיית התובענה ככל שהיא נוגעת לתביעת סיעוד שהחלה טרם ה-11/3/2000.

6.2 בנסיבות הענין, הוצאות הבקשה בסך 2,000 ₪ +מע"מ, ישולמו על ידי המשיב למבקשת, על דרך קיזוז סכום זה מתגמולי הביטוח שישולמו לו על ידה, במסגרת התיק, בתנאי במידה והוא יהא זכאי לכאלו.

6.3 ההוצאות ישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד מתן ההחלטה ועד מועד קיזוזם בפועל ידי המבקשת, באם אכן יהא המשיב זכאי לתשלום כלשהו ממנה.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. בדיקת סיעוד

  2. מבחן תלות סיעוד

  3. ועדת חריגים סיעוד

  4. תנאים לגמלת סיעוד

  5. הסכם קיבוצי סיעוד

  6. ביטוח סיעודי התיישנות

  7. ביטוח סיעודי אי גילוי

  8. התיישנות תביעות סיעוד

  9. התיישנות ביטוח סיעודי

  10. התפטרות עובד זר סיעודי

  11. אי שיתוף פעולה בבדיקת אחות

  12. חוזה העסקה לעובד זר סיעודי

  13. אישור העסקה לעובד זר סיעודי

  14. הסכם קיבוצי כללי בענף הסיעוד

  15. דחיית בקשה להצטרפות לביטוח סיעודי

  16. תשלום גימלת סיעוד לבעל תעודת אזרחות

  17. ביטוח סיעודי ביתי בהתאם למבוטחי "סיעודי כסף" לתקופה שלא תעלה על 60 חודש

  18. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון