בקשה לקביעת אחוזי נכות

1. התובע הגיש לנתבע תביעה לתשלום דמי פגיעה בגין תאונת עבודה מתאריך 13.12.11. בתאריך 16.5.12, נשלחה לתובע הודעה, כי התאונה מתאריך 13.12.11 הוכרה כתאונת עבודה וכי אושרו לו דמי פגיעה לתקופה מ- 15.12.11 ועד 31.12.11 בלבד. באשר לתעודות רפואיות לתקופה מ- 1.1.12 ועד 20.3.12, לא אושר תשלום דמי פגיעה עבורן, בנימוק כי תקופת אי הכושר אינה נובעת מהתאונה אלא ממצב תחלואתי.
במכתב הדחיה אף צוין מפורשות "לתשומת לבך הוועדה הרפואית בפניה תופיע תקבע אם נוצרה לך נכות כלשהי לתקופה זו".
בנוסף לכך, הודע לתובע כי זכותו להגיש תביעה לבית הדין כנגד החלטה זו.


2. לטענת התובע, את בקשתו לקביעת דרגת נכות הוא הגיש לאחר המכתב מ – 16.5.12, וזאת בעקבות הוראת פקיד התביעות שהציע לו לגשת לוועדה רפואית על מנת שזו תדון גם בתקופה לגביה לא אושרו לו תעודות אי הכושר.
התובע אף ציין, כי נאמר לו ע"י פקיד התביעות, שאם לא יגיש תביעה לקביעת דרגת נכות בזמן, הוא יפסיד תקופות.

3. בניגוד לטענות התובע, עולה מהשתלשלות העניינים כי התובע הגיש תביעה לקביעת דרגת נכות עוד בטרם קיבל את המכתב ובו הדחיה המתייחסת לחלק מתקופת אי הכושר.
השתלשלות העניינים הכרונולוגית היתה כדלקמן:
א. התובע הגיש תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה בתאריך 20.2.12, בהתייחס לתאונה מ – 13.12.11,
ב. בטרם אושרה תביעתו, פנה התובע והגיש בקשה לקביעת דרגת נכות וזאת בתאריך 10.3.12.
ג. בתאריך 16.5.12, נשלח לתובע מכתב המודיע לו כי התאונה מ – 13.12.11 אושרה כ "תאונת עבודה", אולם אושרו לו דמי פגיעה רק עד 31.12.11, ויתר תקופת אי הכושר לגביה ביקש תשלום דמי פגיעה נדחתה.
ד. וועדה רפואית אשר דנה בעניינו של התובע בתאריך 5.7.12, קבעה לתובע 20% נכות זמנית לתקופה מ – 1.1.12 ועד 31.3.12.
ה. התביעה לבית הדין הוגשה בתאריך 23.1.13.

4. הנתבע הגיש בקשה לדחיית התביעה על הסף בנימוק כי מאחר וועדה רפואית כבר דנה בעניינו של התובע בהתייחס לאותה תקופה שלגביה לא אושר תשלום דמי הפגיעה ומאחר ולפי הוראות החוק והפסיקה, אין התובע יכול לפעול בשני מסלולים משפטיים שונים (פניה לוועדה רפואית וכן פנייה לבית הדין בהתייחס לאותה תקופה), הרי אין לפקיד התביעות ולבית הדין סמכות להתייחס לתקופת אי כושר, לגביה היתה התייחסות של הוועדה.

5. התובע טוען כי האבחנות בתעודות אי הכושר, הן זו שאושרה והן אלה שנדחו, הינן אבחנות זהות וכי הוא קיבל טיפולי פיזיותרפיה במהלך התקופה שבין 31.12.11 ועד 12.5.12. כמו כן התובע טוען כי פקיד התביעות הוא שזרז אותו להגיש תביעה וכי עצם קביעת אחוזי נכות, גם אם חלקיים, בהתייחס לאותה תקופה שלגביה דחה פקיד התביעות את התביעה לתשלום דמי פגיעה, מצביעה על כך שיש קשר סיבתי בין תקופת אי כושר זו לבין התאונה מ – 18.12.11.

6. בעקרון, תביעה להכיר בתאונה או במחלת מקצוע כ "פגיעה בעבודה" הינה בסמכות פקיד התביעות. ככל שפקיד התביעות דוחה את התביעה, מוקנית לנפגע הזכות להגיש תביעה לבית הדין. ככל שפקיד התביעות מכיר בפגיעה "כפגיעה בעבודה", והנפגע טוען לקיומה של נכות, ומגיש בקשה לקביעת דרגת נכות, מועבר עניינו לדיון לפני וועדה רפואית.
לוועדה הרפואית הסמכות לקבוע קשר סיבתי בין האירוע לפגיעה הנטענת וכן לקבוע את דרגת הנכות.
בדב"ע נ"ב 0/27 יצחק זכי מזרחי נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כ"ה 49 נפסק כדלקמן:


"בערעור זה נזקקים אנו לשאלה, האם מוסמך בית-הדין לדון בערעור על החלטת פקיד תביעות, שעה שהמבוטח פנה לוועדה רפואית וביקש לקבוע דרגת נכות בגין האירוע המוחי, וזאת נזקקה לנושא....
לעצם העניין – אין להבחין, משפטית, בין מצב שבו פונה מבוטח לוועדה רפואית כדי לקבוע קשר סיבתי בין פנימה לתאונה, וסמוך לאחר מכן פונה לבית-הדין באותו נושא, לבין מצב שבו הפניה לבית-הדין באה לאחר החלטה של וועדה רפואית הקובעת אחוזי נכות. ממסכת העובדות עולה, כי פנייתו של המערער לבית-הדין נעשתה שבועיים לאחר הפניה לוועדה הרפואית.
הטעם הוא שאין מבוטח רשאי לפעול בשני מסלולים משפטיים שונים, ועליו לבחור את הדרך בה יילך. אם תאמר כי למבוטח היו ספקות משפטיים בדבר הדרך הנכונה בה ילך, היה עליו לחזור בו מהדרך האחת – פניה לבית הדין, שעה שהמסלול האחר, הוועדה הרפואית, נזקקה לתביעתו, מה עוד שלא היסס לערער על מסקנות הוועדה הרפואית מדרג ראשון בפני הוועדה הרפואית לעררים, וממנה לבית-הדין.
משהכיר פקיד התביעות באירוע כ"תאונת עבודה", והמבוטח טוען לנכות בגינה, והוא פונמה לוועדה רפואית לעניין נכות מהעבודה, הסמכות לקבוע את הקשר הסיבתי בין התאונה לבין הפגימה הנטענת עוברת לוועדה הרפואית (סעיף 61(א)(1) לחוק), בין אם פקיד התביעות אישר את אותו קשר ובין אם לאו (דב"ע מא/560 – 01 [2] הנ"ל).
למותר לציין כי הוועדה, אם תמצא קשר שכזה המונע מהמבוטח לעסוק בעבודתו או במשלח ידו פרק זמן מסוים בגין הפגימה האחרת, מוסמכת לקבוע לו נכות זמנית בשיעור של 100%, המזכה בתשלום הזהה לדמי פגיעה מלאים."

בענייננו, הגיש התובע את בקשתו לקביעת דרגת נכות בסמוך לאחר התביעה להכיר בתאונה כ"תאונת עבודה" ועוד בטרם נשלחה אליו החלטת הנתבע מ 16.5.12.
התביעה לבית הדין הוגשה רק כחצי שנה לאחר שהוועדה הרפואית קבעה לתובע נכות זמנית והתביעה לא הוגשה בפרק הזמן שבין קבלת החלטת הנתבע מיום 16.5.12 ועד מועד הדיון בוועדה.
נוסחו של המכתב מתאריך 16.5.12, אשר דחה חלק מתקופת אי הכושר, אינו כזה המבהיר כראוי, לאדם שאינו מיוצג, את שתי החלופות שלפניו.
ראשית, מהמכתב עולה כי הוועדה הרפואית תתייחס לשאלת הנכות גם בהתייחס לתקופה מ- 1.1.12 ועד 20.3.12, ולא הובהר לתובע כי אם אינו מעוניין שהוועדה תעשה כן, והוא מעדיף לפנות לבית הדין, עליו להודיע על כך לנתבע.
שנית, מהניסוח עולה כי הוועדה באופן אוטומטי תתייחס גם לתקופה מ – 1.1.12 ועד 20.3.12, אם אכן אלו הם פני הדברים, לאיזה צורך הופנה התובע לזכותו להגיש תביעה לבית הדין, כאשר האירוע עצמו הוכר, וכאשר הנתבע מבהיר לו כי תקופת אי הכושר שלא הוכרה תדון ע"י הוועדה הרפואית?

נכון הוא, כי בהתאם להוראות החוק והפסיקה, משועדה רפואית דנה בתקופה מסוימת, מסתיימת תקופת אי הכושר ואין מקום לדיון בתביעה כנגד החלטת פקיד התביעות, אולם הננו סבורים, כי המוסד לביטוח לאומי היה צריך להבהיר, מפורשות, לאותם מבוטחים שתביעתם להכיר בפגיעה כ"תאונת עבודה" מתקבלת, אולם לא כל תקופת אי הכושר מאושרת, כי עומדות לפניהם שתי חלופות, באשר לתקופת אי הכושר שלא אושרה, וכי בחירה באחת החלופות תשלול אפשרות לפעול במסלול השני.

7. בעב"ל 50139-09-11, יהושע אדרי נ' המוסד לביטוח לאומי (4.12.12), הייתה התייחסות לעניין חלוקת הסמכויות בין פקיד התביעות לבין הוועדה הרפואית.
באותו עניין נפסק מפי השופט סופר ובהסכמת יתר חברי המוטב כי כאשר המדובר בנפגע שניתנה לו אפשרות אמיתית לבחור בין שני מסלולים, והמדובר בנפגע שהיה מיוצג ע"י עו"ד אשר הגיש בשמו את התביעות למוסד לביטוח לאומי, הרי יש בכך בכדי ללמד על בחירת הנפגע במסלול של וועדה רפואית.
גם בעב"ל 23990-04-12 קיימת התייחסות לסיטואציה בה בחר נפגע במודע ללכת במסלול של השגה על וועדות רפואיות אל מול מסלול של הגשת תביעה על החלטת פקיד תביעות.

8. בעקבות החלטתנו מ-4.8.13, אשר בה נדרש הנתבע להתייחס להעדר מתן הנחיה ברורה לתובע, טען הנתבע, כי די בכך שלתובע היתה אפשרות עקרונית לפנות לנתבע ולבקש עיכוב זימונו לועדה רפואית עד להכרעה בתביעה שתוגש לבית הדין כנגד החלטת פקיד התביעות, או לחלופין לבקש, כי הועדה הרפואית לא תדון בתקופת אי הכושר שנדחתה ע"י פקיד התביעות, על מנת לשלול סמכות מבית הדין, כאשר הועדה כבר דנה והתובע לא ביקש עיכוב הדיון.

הנתבע הדגיש, כי ידיעת הדין, דהיינו אי ידיעת הוראות החוק וההלכה הפסוקה, אינו אמור להוות שיקול, במערך השיקולים, באשר ליחסים בין התובע לבין המוסד לביטוח לאומי, ואף שאלת העדר ייצוגו של התובע ע"י עורך דין, בתקופה שבין קבלת המכתב הדוחה זכאות לדמי פגיעה לחלק מתקופת אי הכושר, לבין העמידה לפני ועדה רפואית – אינה רלוונטית.
הנתבע הפנה בעניין זה לעב"ל 343/05 יחזקאל דוידוביץ נ' המוסד לביטוח לאומי.

9. מאחר ובהתאם להוראות החוק והפסיקה, משדנה ועדה רפואית בנכותו של התובע בתקופה מסוימת, אכן לגבי תקופה זו, ניתן לומר, כי הסתיימה תקופת אי הכושר, ולא ניתן לילך בדרך אחרת.

בנסיבות אלה, אין מנוס מדחיית התביעה.

10. יחד עם זאת, ולאור התנהלות הנתבע, אשר איננו סבורים, כי במכתב מ-16.5.12, או בכל דרך אחרת, הבהיר למבוטח, מה הן שתי האפשרויות העומדות לפניו, וכי בחירה בחלופה אחת תשלול ממנו את האפשרות להגיש תביעה לבית הדין כנגד החלטת פקיד התביעות - על הנתבע לאפשר לתובע להגיש, תוך 30 יום מקבלת פסק-דין זה, בקשה להכיר בו כנכה נזקק, בהתייחס לאותה תקופה לגביה נקבעו לו 20% נכות זמנית, מתאריך 1.1.12 ועד 31.3.12.

עוד ובנוסף נציין, כי מן הראוי שהנתבע יוסיף הבהרה, באותם מכתבים שהוא שולח למכתבים לגביהם הוא מכיר בפגיעה כ"תאונת עבודה", אולם שולל הכרה בחלק מתקופות אי הכושר בהתאם לתעודות רפואיות: כי למבוטח עומדות שתי חלופות לפעול. האחת - הגשת תביעה לבית הדין כנגד החלטת פקיד התביעות, והשניה - בקשה כי הועדה הרפואית שתדון בקביעת אחוזי הנכות תתייחס גם לתקופת אי הכושר שנשללה, ויש להבהיר למבוטח, שלא ניתן לפעול בשתי הדרכים.

11. אין צו להוצאות.

12. לצדדים זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים תוך 30 יום מקבלת פסק דין זה.

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון