גמלת ילד נכה עזרת הזולת

1. לפנינו ערעור על החלטת הועדה לעררים בעניין ילד נכה (להלן: "הועדה") שהתכנסה ביום 2/11/04 וקבעה כי בנו של המערער - מ' (להלן: "הילד") תלוי בעזרה רבה מהזולת בבצוע רוב פעולות היומיום ברוב שעות היממה.

2. להלן עיקר טענות ב"כ המערער בתמציתיות:

א. טעתה הועדה משלא נימקה את החלטתה ולא הסבירה מדוע העמידה את שעור הקצבה על 45% בלבד.

ב. טעתה הועדה משלא המציאה לב"כ המערער פרוטקול הועדה ובכך בניגוד לאמור בסעיף 14 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (ועדת עררים לשירותים מיוחדים ולילד נכה), התשנ"ה-1995 והסתפק במשלוח מכתב מיום 3/12/04 שבו צוין כי שעור הגמלה שאושר למערער,נקבע על סמך שני מרכיבים: הראשון בשעור 30% על סמך בדיקת המערער ע"י הועדה למערער והשני בשעור 15% כתוספת בגין ילד נכה אחר באותו הבית.

ג. טעתה הועדה משקבעה לו קצבה בשעור של 30% בלבד, למרות שלילד שני אחים עם בעיות זהות ושלגביהם אושרה גמלת ילד נכה.

ד. טעתה הועדה משלא התייחסה ו/או לא התייחסה כראוי ו/או לא העניקה משקל ו/או לא העניקה משקל ראוי למצבו הרפואי והכללי של הילד.

ה. טעתה הועדה משלא קבעה שהילד הינו בגדר ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד וסדיר, על אף שהמערער מבקר מדי שבוע במרכז להתפתחות הילד בנצרת עילית לצורך טיפולים ואימונים בשל הבעיות הקשות מהן הוא סובל ברגליים ובמותניים, ומדי שלושה חודשים בבית החולים העמק בעפולה למעקב וטיפול, והוא נזקק לסדרת טיפולים במוסדות הרפואיים וטיפולי פיזיותרפיה באופן סדרי ועקבי.

ו. טעתה הועדה משלא התייחסה לפרכוסים מהם סובל הילד, על אף שבערר שהוגש על החלטת הועדה מדרג ראשון צוינה עובדת היותו סובל מפרכוסים,לפיכך האינדיקציה הרפואית העשירה של הילד אינה מותירה ספק באשר למצבו הקשה ומידת תלותו בזולת.

בניגוד לנטען ע"י המשיב בסיכומיו, הרי קיימים גם מסמכים המעידים על פרכוסים מהם סובל הילד, כך שבדיקה שנערכה לו ביום 13/8/02 במחלקה להתפתחות הילד נרשם מפורשות כי הוא סובל מפרכוסים פוקאליים ומסטיות מבט למשך מספר שניות ובשל כך טופל באמצעות העמסת אידנטואין.

ז. בדיקה מאוחרת יותר שנערכה לילד ביחידה להתפתחות הילד במרכז הרפואי העמק מיום 8/7/04 אף היא קובעת באופן מפורש כי הוא סובל מאיחור קשה במוטוריקה הגסה, ואיחור במוטוריקה העדינה, סרבול בתנועות ואינו יכול לעמוד ללא תמיכה, ממצא זהה לקביעתה של הגב' דפנה פורת, אחראית פיזיותרפיה ילדים ביחידה להתפתחות הילד במרכז הרפואי רמב"ם.

מסקנות דומות ואף חמורות יותר עלו באבחון שנערך לילד ביום 20/1/04 ביחידה להתפתחות הילד במרכז הרפואי העמק, שם נקבע בנוסף לאמור לעיל כי הוא סובל מהיפוטניה בולטת, ובמיוחד בגפיים תחתונות, אינו יכול ללכת ללא עזרת הליכון ואף לעיתים רגליו נצלבות.

ח. טעתה הועדה משלא קבעה שהילד נופל בגדר הגדרת "ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד", ולחילופין, "ילד הזקוק לעזרת הזולת" או "ילד הזקוק להשגחה מתמדת" כמשמעו בתקנות.


ט. טענת המשיב בעניין התחולה הרטרואקטיבית של זכאות המערער לגמלה, היא טענה משפטית שאפשר להכריע בה מבלי להחזיר את העניין לועדה, לפיכך בית הדין מתבקש לחייב את המשיב בתשלום הגמלה באופן רטרואקטיבי עד 48 חודשים טרם הגשת התביעה ולמעשה מיום היוולדו של המערער שכן הוא בן שלוש.

י. טעתה הועדה משלא התייחסה ו/או לא התייחסה כראוי לממצאי בדיקות שנערכו לילד ביום 9/12/03 ע"י גב' פורת דפנה, אחראית פיזיותרפיה ילדים במרכז להתפתחות הילד ובדוח היחידה להתפתחות הילד מיום 20/1/04, לפיהם נקבע כי הוא סובל מפיגור התפתחותי קשה ושאינו יכול ללכת בכלל ללא שימוש בהליכון.


3. להלן עיקר טענות ב"כ המשיב בתמציתיות:

א. הועדה שמעה את תלונות המערער, רשמה את ממצאיה, ביניהם כי מדובר בילד שבחודש הועדה ימלאו לו 3 שנים, הסובל מחולשת שרירים מפושטת אשר מונעת ממנו ביצוע תקין של פעולות הדורשות כח שרירים.

ב. בבדיקת פעולות יומיום מצאה הועדה כי הילד זקוק לסיוע מועט בניידות, ברחצה ובהפרשות אך הוא זקוק לסיוע במידה רבה בהלבשה, ובאכילה מתפקד כבני גילו.

ג. הועדה לא מצאה כי יש צורך ב"נוכחות קבועה של הזולת" מעבר לנדרש מבני גילו או ל"השגחה מתמדת" הואיל ולא נשקפת סכנה ברורה ומיידית לילד ולזולת.

ד. בנימוקי הערעור טוען ב"כ המערער כי הילד סובל מפרכוסים ומקבל תרופות. בפני הועדה לא הועלתה תלונה כזו.

ה. עפ"י דו"ח היחידה להתפתחות הילד ממרכז רפואי "העמק" מיום 20/1/04 הילד סובל מהיפוטוניה אך אין כל אזכור בדבר מחלת פרכוסים פעילה.

ו. ב"כ המערער לא הפנה לממצאי הועדה אשר תואמים את האמור בתוספת ראשונה לתקנות הביטוח הלאומי (דמי מחיה, עזרה ללימודים וסידורים לילד נכה), התשנ"ח-1998 המתייחסת לילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד.

ז. מוסכם על המשיב להורות על החזרת עניינו של המערער בעניין מועד התחולה, מהסיבה שפקיד תביעות דחה את תביעתו של המערער לקבלת גמלת ילד נכה בעד הילד ביום 13/11/03 והמערער הגיש בקשה לחידוש דיון ביום 18/5/04. בנסיבות אלה היה על הועדה לנמק את החלטתה בדבר התחולה תוך כדי שימת לבה לאמור בתק' 9 (ג)(1) לתקנות הביטוח הלאומי (דמי מחיה, עזרה ללימודים וסידורים לילד נכה), התשנ"ח-1998.

4. החלטת הועדה נשוא הערעור:

א. סעיף 222 לחוק הביטוח הלאומי נוסח משולב התשנ"ה- 1995, קובע כי הזכאות לגמלאות של ילד נכה תקבע בתקנות.

תקנות הביטוח הלאומי (דמי מחיה, עזרה ללימודים וסידורים לילד נכה),התשנ"ח-1998 (להלן: "התקנות") קובעות את תנאי הזכאות ועל פיהן, "ילד נכה" הזכאי לגמלה הוגדר כילד העונה לכל אחד מאלה:

ילד התלוי בעזרת הזולת, ילד הזקוק להשגחה מתמדת, ילד עם ליקוי מיוחד או ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד.

ב. במקרה דנן, המערער טוען שהוא זקוק להשגחה מתמדת ולטיפול רפואי מיוחד וילד התלוי בעזרת הזולת. שאר ההגדרות ל"ילד נכה" אינן לענייננו, והמערער איננו טוען לקיומן.


ג. כפי שעולה מדו"ח הועדה, הועדה שמעה תלונות המערער וערכה לו בדיקה רפואית וקבעה ממצאיה הבאים:

"הבדיקה הרפואית הנוכחית: ילד שהחודש ימלאו לו 3 שנים, מצב תזונתי תקין, ואינו נראה חולה במחלה ......כללית. בולטת חולשת שרירים מפושטת אשר מונעת ממנו בצוע תקין של פעולות הדורשות כח שרירים. מחזיק ראשו יציב, אין שיתוק של שרירים קרניאליים, גוף יציב ויושב ביציבות.

רגליו נושאות משקל הגוף, אך תפקודו מסורבל ואינו מסוגל להלך בעצמו אלא בעזרת הליכון אחורי.

לב-ראות-כבד וטחול- בגדר הנורמה ילד נבון, משתף פעולה. "

ד. ילד התלוי בעזרת הזולת- סעיף 1 לתקנות מגדיר


"ילד התלוי בעזרת הזולת" - "ילד שמלאו לו 3 שנים ואשר כתוצאה מליקוי גופני, שכלי או נפשי הנובע ממחלה, תאונה או מום מלידה, תלוי בעזרת הזולת בצורה החורגת במידה ניכרת מהרגיל אצל בני גילו בביצוע פעולות יומיום תקופה של שישה חודשים רצופים לפחות, אף אם תקופה זו או חלק ממנה חלה בתכוף לפני הגיעו לגיל 3;

'תלוי בעזרת הזולת' תלוי במידה רבה בעזרת הזולת ברוב שעות היממה או תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בכל שעות היממה.

'פעולות יומיום' - פעולות לבישה, אכילה, הגיינה אישית ורחצה, ניידות עצמאית בבית. לגבי מי שאינו ילד הזקוק להשגחה מתמדת נוכחות קבועה של הזולת . נוכחות קבועה של הזולת - נוכחות קבועה של הזולת בקרבתו של הילד הדרושה לדעת רופא שהמוסד הסמיכו לצורך מניעת סכנה לילד או לאחרים הנובעת מליקוי ממחלה כרונית או מהגנה לקויה של הילד בהשוואה לבני גילו של גורמי סיכון מידי".

יש לבחון, אם כן, האם מתקיימים בילד תנאי תקנה 1 הנ"ל דהיינו: כי הוא תלוי בעזרת הזולת במידה רבה ברוב שעות היממה, בביצוע פעולת היומיום שהם: לבישה, אכילה, הגיינה אישית ורחצה, ניידות עצמאית בבית והקשור בהם .

מעיון בדו"ח הועדה עולה, שהיא שמעה תלונות המערער. תפקודיו של הילד נבדקו וממצאי הבדיקה פורטו בדו"ח הועדה, אשר היתה מודעת לליקויים מהם הוא סובל.

בהתאם לתשתית שהיתה בפניה ולממצאיה, הועדה הסיקה מסקנותיה,וקבעה כיהילד אשר לוקה במחלה תורשתית המתבטאת בהיפוטוניה מפושטת של שרירי הגפיים בעיקר, זקוק לסיוע מועט בניידות, רחצה והפרשות, וסיוע במידה רבה בהלבשה, וכי באכילה מתפקד כבני גילו. מבחינת הסולם ההתפתחותי מבצע את מרבית המטלות, ואינו צובר ניקוד מזכה.

מהאמור לעיל, לא עולה כי בדרך פעולתה או מסקנותיה נפל פגם משפטי.

הלכה פסוקה שאין בית הדין מתערב בשאלות מקצועיות ו/או רפואיות, דברים המסורים לועדה המיומנת לכך, אלא אם כן מדובר בטעות בולטת, ואין זה המקרה.

ה. ילד הזקוק להשגחה מתמדת- מוגדר בסעיף 1 לתקנות הביטוח הלאומי (דמי מחייה, עזרה ללימודים וסידורים לילד נכה) -1998 כדלקמן:

"ילד זקוק להשגחה מתמדת" - ילד שמלאו לו 90 ימים, אשר רופא שהמוסד הסמיכו לכך קבע כי בשל ליקוי חמור או מחלה כרונית הוא זקוק להשגחה מתמדת, צמודה ופעילה של הזולת למניעת סכנה ברורה ומידית לגופו של הילד או לאחרים, ושעל כן לא ניתן להשאיר את הילד ללא השגחה כאמור, ואף לא לזמן קצר ביותר ".

לא מצאתי כל טעות משפטית בקביעה זו, וטענת ב"כ המערער לפיה מדובר בילד הזקוק להשגחה - אין בה כדי להעיד על היותו בגדר מי שלא ניתן להשאירו ללא אותה השגחה אף לזמן קצר ביותר בשל סכנה ברורה ומיידית לחייו.

ו. ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד- מוגדר בתקנות כ"ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד" - ילד שמלאו לו 90 ימים, אשר רופא מומחה שהמוסד הסמיכו לכך קבע כי בשל מחלה כרונית קשה הוא זקוק לטיפול רפואי כמפורט בתוספת הראשונה.

ב"כ המערער טוען בעניין זה כי היה על הועדה לקבוע שהילד זקוק לטיפול מיוחד, אך מעיון בפירוט הטיפולים שהילד מקבל, אשר פורטו בסיכומים שהוגשו מטעמו, עולה כי אלה אינם עונים על התנאים הנדרשים לביסוס קביעה שכזו, על פי ההגדרות המפורטות והמדוקדקות שבתוספת הראשונה לתקנות הביטוח הלאומי (דמי מחיה, עזרה ללימודים וסידורים לילד נכה), התשנ"ח-1998 המתייחסת ל"ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד".

מכאן שדין טענות המערער בעניין זה להידחות.

ז. התייחסות הועדה למחלת הפרכוסים ממנה סובל המערער- מעיון בדו"ח הועדה, לא עולה שהייתה התייחסות כלשהי בממצאי הועדה לתופעה זו ממנה סובל, על פי הנטען, הילד, וגם לא הייתה כל התייחסות למסמכים הרפואיים אליהם הפנה ב"כ המערער, על אף שמדובר במסמכים מהותיים לכאורה, יחד עם זאת לבית הדין אין את הכלים לבחון את המסמכים הרפואיים שהוגשו והוא אינו מוסמך לקבוע במקום הוועדה אם הילד עונה על הקריטריונים הרפואיים שנקבעו בהקשר זה בתקנות. בהיבט זה, נראה כי בדרך פעולת הועדה בעניין זה נפל פגם משפטי המחייב התייחסותה.


ח. באשר למועד התחולה רטרואקטיבית, ב"כ המערער מבקש להורות על תשלום הגמלה באופן רטרואקטיבי עד 48 חודשים טרם הגשת התביעה ולמעשה מיום היוולדו של הילד.

ב"כ המשיב, מצידו, הסכים להחזרת עניינו של הילד לועדה על מנת שתדון בעניין מועד התחולה.

בהקשר זה נפנה לתקנה 6 לתקנות, שעניינה "תקופת התשלום", ולשונה כדלקמן –

"6 (א) גמלה לפי תקנות אלה תשולם בעד תקופה המתחילה ב - 1 בחודש שבו הוגשה התביעה לגמלה; ראה המוסד כי נתקיימו בילד התנאים המזכים בגמלה גם בתקופה שקדמה להגשת התביעה, תשולם הגמלה בעד התקופה האמורה ובלבד שלא תשולם גמלה בעד - (1) ילד עם ליקוי מיוחד כאמור בפרט (1) בחלק ב' בתוספת השניה - בעד תקופה העולה על 6 חודשים שבתכוף לפני הגשת התביעה;

(2) ילד התלוי בעזרת הזולת או הזקוק להשגחה מתמדת - בעד תקופה העולה על 12 חודשים שבתכוף לפני הגשת התביעה;

(3) ילד נכה שלא כאמור בפסקאות (1) או (2) - בעד תקופה העולה על 48 חודשים שבתכוף לפני הגשת התביעה".ב

הלכה פסוקה היא כי קביעת מועד תחולה, הינה בשיקול דעתה הרפואי הבלעדי של הועדה, ואותו תפעיל, במנומק, לאור הוראות התקנה שצוטטו לעיל.

לאור הסכמת המשיב, כפי שצוטטה לעיל, יוחזר עניינו של הילד לועדה על מנת שתשקול מחדש את מועד התחולה של הנכות שנקבעה לו, ותנמק קביעתה.

5. לאור כל האמור לעיל, הערעור מתקבל בחלקו, והנני מורה על השבת עניינו של הילד לועדה לעררים על מנת שתפעל כדלקמן -

א) תעיין במסמכים שיונחו בפניה ואשר מעידים על תופעה של פרכוסים ממנה הוא סובל.

ככל שתמצא לנחוץ, בהקשר זה, תשוב ותבדוק את הילד או תשמע פרטי תלונות הוריו.

ב) בהתחשב בעובדה שפקיד התביעות דחה את תביעתו של המערער לקבלת גמלת ילד נכה בעד הילד ביום 13/11/03 והמערער הגיש בקשה לחידוש דיון ביום 18/5/04, תשקול מחדש ותנמק את החלטתה בדבר התחולה תוך כדי שימת לבה לאמור בתק' 9 (ג)(1) לתקנות הביטוח הלאומי (דמי מחיה, עזרה ללימודים וסידורים לילד נכה), התשנ"ח-1998.

6.בנסיבות העניין יש לחייב את המשיב לשלם למערער הוצאות ושכ"ט עו"ד בסכום כולל של 1,500 ₪, בתוספת מע"מ. סכום זה ישא הצמדה וריבית מהיום, אם לא ישולם תוך 30 יום.

7. כל צד רשאי להגיש בקשת רשות ערעור לביה"ד הארצי לעבודה בירושלים בתוך 30 יום מקבלת פסה"ד.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון