גמלת ילד נכה שמיעה

1.בפני ערעור לפי סעיף 213 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה-1995, על החלטת הועדה לעררים (ילד נכה) מיום 3.7.08, אשר דחתה את ערר המערערת וקבעה שהמערערת אינה עונה לקריטריונים של "ילד עם ליקוי מיוחד", כאמור בתוספת השניה לתקנות הביטוח הלאומי (דמי מחיה, עזרה ללימודים וסידורים לילד נכה), תשנ"ח-1998 (להלן: "התקנות").
רקע עובדתי
2.המערערת ילידת 6.9.98.
3.בתאריך 5.4.05 הוגשה תביעה לתשלום גמלת ילד נכה בגין ליקויי שמיעה.
4.ועדה רפואית מיום 5.5.05 קבעה למערערת ליקוי מיוחד (ירידה בשמיעה) לתקופה זמנית שבין 13.10.04 – 30.9.07, וזאת בהסתמך על חוות דעתו של ד"ר שפירא מיום 2.5.05 לפיה צויין:
"אוזן שמאל – חרשות מוחלטת – סף מעל 110 db
אוזן ימין – ליקוי עצבי לא שגרתי בצורתו.
לדעתי יש להעניק 45 db גם באוזן זו נוכח מעורבות חדרים חריגה".
5.המערערת הוכרה על ידי המשיב בהחלטה מיום 18.5.05 כזכאית לגמלת ילד נכה בשיעור 100%, לתקופה 1.10.04 – 30.9.07.
6.למערערת שולמה גמלת ילד נכה לתקופה 1.10.04 – 30.9.07.
7.על החלטת המשיב מיום 18.5.05 הגישה המערערת ערר לועדה לעררים בטענה שיש לזכות את המערערת בקצבת ילד נכה לפני המועד 1.10.04.
8.ועדת הערר, בהחלטתה מיום 6.11.05, דחתה את הערר בקובעה:
"הועדה איננה יכולה לאשר גמלה רטרואקטיבית מעבר לתאריך שניתן מאחר שנראה שחלה החמרה בשמיעה באוזן ימין אשר מצדיקה את מתן הגמלה מהתאריך שנקבע בהמלצת רופא א.א.ג. עקומות השמיעה קודם לכן אינן יכולות להחשב כמזכות".
9.בהחלטת הועדה הרפואית מיום 15.10.07 נקבע כי ליקוי השמיעה אינו עונה על התנאים הקבועים בתקנות.
בהחלטתה זו הסתמכה הועדה מדרג ראשון על חוות דעת של ד"ר שפירא מיום 24.9.07 לפיה:
"לפי בדיקת שמיעה (תל השומר 19/2/07)- אוזן שמאל: חרשות מוחלטת. PTA מעל 110 db. אוזן ימין: ליקי שמיעה. PTA 25 db.
אינה עונה להגדרת ילד חרש למרות הליקויים הניכרים הנ"ל".
10.המערערת הגישה ערר על החלטת הועדה מדרג ראשון. הועדה הרפואית לעררים, נשוא ערעור זה, התכנסה לישיבתה הראשונה ביום 6.4.08. הועדה ציינה בנימוקיה:
"בת 9 וחצי סובלת מחרשות באוזן אחת וירידה בשמיעה באוזן השניה.
קיבלה גמלה בשיעור המלא על סמך חוות דעת של רופא א.א.ג המוסד ב-2005. על סמך בדיקת שמיעה דומה, אותו רופא קבע בשנת 2007 העדר זכאות..".
לאור חוות הדעת הסותרות של אותו רופא (למרות שבדיקות השמיעה כאמור הצביעו על מצב סטטי), ולאור זאת שהמערערת הגישה חוות דעת של מומחה מטעמה מיום 20.1.08, הפנתה הועדה את תיקה של המערערת ליועץ מטעמה, על מנת שיחווה דעתו ויכריע בין המומחים השונים. התיק הועבר לד"ר קרוננברג- מנהל מחלקת א.א.ג בבית החולים תל השומר.


11.בחוות הדעת הרפואית מיום 5.6.08 קבע ד"ר קרוננברג כדלקמן:
"עיינתי בבדיקת שמיעה מיום 19.2.07. בבדיקה זו נראית חרשות מלאה באוזן שמאל וליקוי עצבי באוזן ימין. סף השמיעה הממוצע בתדירויות הדיבור באוזן ימין 25 דציבל. עיינתי גם בבדיקת שמיעה מיום 8.12.04 בה נראה ליקוי זהה לחלוטין.

ליקוי שמיעה זה אינו מתאים לפי הגדרת החוק לילד נכה, שכן הליקוי שמיעה באוזן ימין אינו מגיע לסף של 45 דציבל.
בהתייחסות לבדיקה הקודמת-2004, ניתן לקבוע שאין החמרה ולכן אין מקום להתייחסות מיוחדת במקרה זה.
עיינתי בחוו"ד ד"ר פרט מיום 20.1.08 ואיני מסכים עם חוות דעתו מהשיקולים שתוארו לעיל. כמו כן, עיינתי באישור ד"ר שפירא- מ 2.5.05 גם שיקוליו להכרה במקרה זה אינם מקובלים. הליקוי באוזן ימין אינו "לא שגרתי" ואין להתייחס למקרה זה כחריג".
12.הועדה הרפואית לעררים התכנסה לישיבתה השניה ביום 3.7.08. הועדה קבעה כי לאור חוות דעתו של ד"ר קרוננברג לפיה המערערת אינה עונה לקריטריון חרשות, הועדה דוחה את הערר.
על החלטה זו נסב הערעור שבפניי.
טיעוני ב"כ המערערת
13.השאלה הרפואית האם ליקויי השמיעה של המערערת מזכים אותה בקצבת ילד נכה כבר נדונה והוכרעה ע"י הועדה הרפואית מיום 18.5.05, ומשלא חל שינוי במצבה של המערערת, הרי קיים "השתק" בשאלה זו ואין זה סביר להפוך את ההחלטה.
14.קביעתו של ד"ר שפירא מיום 24.9.07 לוקה בחוסר סבירות וסותרת את קביעתו הקודמת מיום 2.5.05, הגם שמבחינה רפואית לא חל שינוי כלשהו, ואשר הוא עצמו המליץ להתאים הליקויים להגדרה "היבשה" שבתקנות.
15.מאחר ולא חל שינוי במצבה הרפואי, חרשות באוזן אחת וירידה בשמיעה באוזן השניה, ובועדה הקודמת מיום 18.5.05 בוצעה התאמת הליקוי לנדרש בתקנות, יש לחדש ההכרה במערערת כילד נכה ולבצע בשנית את אותה התאמה.
16.הורי המערערת הסתמכו על קביעת הועדה מיום 18.5.05 ומימנו רכישת מכשירי שמיעה וטיפולים למערערת והחלטת ועדת הערר לביטול ההכרה במערערת כילד נכה הסבה נזק קשה למערערת ולהוריה.
טיעוני ב"כ המשיב
17.הועדה התייחסה לכלל החומר שבפניה ונוכח הסתירות שהתגלו בין חוות הדעת של ד"ר שפירא מיום 2.5.05 לבין חוות דעתו מיום 15.10.07, העבירה התיק לקבלת חוו"ד מומחה א.א.ג. נוסף, פרופ' קרוננברג.
הועדה קיבלה את חווה"ד של פרופ' קרוננברג העולה בקנה אחד עם חווה"ד של ד"ר שפירא מיום 15.10.07, לפיה אין המערערת עונה על התנאים להכרה בליקוי, שכן אין ירידה של 45 דציבל באוזן ימין.
18.גמלת ילד נכה נועדה להבטיח תשלום שוטף ולא החזר תשלומי עבר, מה גם שהמערערת קיבלה קצבת נכות זמנית עד חודש 9/07 והיה צפוי שתעמוד בפני ועדה נוספת.
19.אין מקום לטענת "השתק" שכן הליקוי עפ"י התקנות הוא לתקופה של 3 שנים בלבד שלאחריה זומנה המערערת לועדה רפואית כמקובל.
דיון והכרעה
20.בהתאם לסעיף 213 לחוק, הערעור על החלטת הועדה לעררים הוא בשאלה משפטית בלבד.


21.באשר לטענת ה"השתק" - הועדה הרפואית מיום 8.5.05 קבעה למערערת זכאות לגמלת ילד נכה בשיעור 100% עבור התקופה 1.10.04 – 30.9.07, תקופה של 3 שנים בלבד, ואשר בסיומה הוגשה ע"י המערערת בקשה לחידוש גמלת ילד נכה שלאחריה זומנה המערערת לועדה רפואית כמקובל.
משנקבעה הזכאות לתקופה זמנית של 3 שנים, ומשהוגשה בקשה לחידוש הזכאות בסיומה של אותה תקופה והעמדתה של המערערת בפני ועדה רפואית בענין חידוש הזכאות – שעליה לבחון את שאלת זכאותה של המערערת לקצבת ילד נכה בתום תקופת הזכאות – אין לראות במצב דברים זה כשלעצמו בגדר "השתק", ויש לבחון האם החלטת הועדה לעררים שלא לחדש את הכרתה של המערערת כילד נכה ניתנה כדין.
22.סע' 1 לתקנות קובע את ההגדרה ל"ילד עם ליקוי מיוחד":
"ילד שרופא מומחה למחלות ילדים, אשר המוסד הסמיכו לכך, קבע כי מתקיים בו אחד הליקויים המנויים בתוספת השניה".
בחלק ב' לתוספת השניה לתקנות נקבע כי ילד עם ליקוי מיוחד הוא:
"(2) ילד עם ירידה בשמיעה בכל אחת מאזניו של 45 דציבלים לפחות בתדירויות הדיבור, בלא תיקון".
23.כמצוין לעיל, בהחלטת הועדה הרפואית לעררים מיום 18.5.07, נקבע כי המערערת זכאית לקצבת יחיד מלאה לתקופה מיום 1.10.04 עד 30.9.07, בשל הירידה בשמיעה שהוכרה כ"ליקוי מיוחד" בהתאם לתקנות. החלטה זו נסמכה על חוות דעתו של ד"ר שפירא, מיום 2.5.05, לפיה יש להעניק למערערת 45 db באוזן זו
נוכח ליקוי עצבי לא שגרתי בצורתו ומעורבות תדרים חריגה. זאת, הגם שממצאי בדיקת השמיעה שעמדה בפניו הראתה כי סף השמיעה הממוצע בתדירויות הדיבור באוזן ימין 25 דציבל בלבד.
24.בקביעה זו הועדה הרפואית לעררים, בהמלצתו של ד"ר שפירא, למעשה התאימה את מצב השמיעה של המערערת לערכים הנדרשים על פי התקנות. בעב"ל 389/99 המוסד לביטוח לאומי- מאיר כהן, מיום 28.5.00, נפסק כי תנאי יסודי לעריכת התיאום הוא כי במבוטח יתקיים הליקוי כמפורט בסעיף שבתוספת על כל ממצאיו. אולם, במקרה שקיימת סטייה קלה מרשימת הליקויים, או חסר קל- ניתן להתאים את אחוזי המוגבלות המופיעים בסעיף, למצבו של הנכה. יחד עם זאת, מקום שבו לא התקיימו בנכה כלל, הליקויים הנדרשים על פי הסעיף ברשימת הליקויים- אין מקום לבצע תיאום, כיוון שלא מדובר אלא ביצירת פריט חדש, שאינו מצוי ברשימה.
בית הדין הכשיר התאמות כאשר דובר בסטייה קלה מהמידות לקביעת הזכאות ונקבע כי לבית הדין שיקול דעת נרחב, אימתי ניתן לקבוע דרגת מוגבלות מותאמת (דב"ע נה/23-01 המוסד לביטוח לאומי- חיה פיק, פד"ע כט', 546).
25.לאחר תום תקופת הזכאות, הגישה כאמור המערערת בקשה לחידוש גמלת הנכות. הועדה מדרג ראשון הפנתה את המערערת שוב לד"ר שפירא בטרם מתן החלטתה. בחוות דעתו מיום 24.9.07 לא בוצעה בשנית אותה התאמה, אלא צוין כי סף השמיעה הממוצע בתדירויות הדיבור באוזן ימין הינו 25db ומשכך, המערערת אינה עונה להגדרת ילד עם ליקוי מיוחד, למרות הליקויים הניכרים בשתי האוזניים.
יצויין, כי תמוה הדבר שבחוות דעתו הראשונה ציין ד"ר שפירא כי יש לעשות התאמה לאור מצבה המיוחד של המערערת, ובחוות דעתו השניה סתר את עצמו ללא כל נימוק. יודגש, כי אין חולק שלא היה כל שיפור במצבה של המערערת ובדיקות השמיעה הצביעו על אותם ערכים אובייקטיביים.
26.המערערת צירפה לערר שהגישה אף חוות דעת מפורטת של ד"ר נ. פרט, בה מפורט המצב המיוחד של המערערת אשר כאמור חרשת לחלוטין באוזן אחת. ד"ר פרט המליץ להחיל בשנית את ההתאמה שנעשתה על ידי הועדה הרפואית לעררים מיום 18.5.05.
27.לאור הסתירות כאמור בשתי חוות הדעת של ד"ר שפירא, ולאור חוות הדעת של ד"ר פרט שצורפה מטעם המערערת, הפנתה הועדה את עניינה של המערערת לד"ר קרוננברג שיכריע בין המומחים השונים. מחוות דעתו של ד"ר קרוננברג, שצוטטה לעיל, עולה במפורש כי לדידו את הקביעה האם המערערת עונה על הגדרת "ילד עם ליקוי מיוחד" יש לעשות על פי ההגדרה שבתקנות, כלשונה. קרי, לדידו, מכיוון שהליקוי בשמיעה באוזן ימין אינו מגיע לסף של 45 דציבל אלא 25 דציבל בלבד, הרי שיש לקבוע באופן קטגורי כי המערערת אינה עונה על ההגדרה. ד"ר קרוננברג ציין בקצרה כי חוות הדעת של ד"ר פרט אינה מקובלת עליו ולגבי חוות דעתו הראשונה של ד"ר שפירא ציין כי שיקוליו אינם מקובלים עליו, שכן הליקוי באוזן ימין אינו "לא שגרתי" ואין להתייחס למקרה זה כחריג.
28.קביעתו של ד"ר קרוננברג כי יש להיצמד אך ורק להגדרה מפורשת שבתקנות הדורשת ירידה בשמיעה של 45 דציבלים בכל אחת מהאזניים, בטעות יסודה. כאמור לעיל, במקרים מסוימים, כאשר נתקיימו במערער כל הליקויים הנדרשים על פי הסעיף ברשימת הליקויים, ניתן לבצע "התאמה" של אחוזי הנכות. בקביעתה של הועדה הרפואית לעררים מיום 18.5.05 בוצע תיאום של אחוזי המוגבלות למצבה של המערערת, וזאת בהתאם לסמכותה על פי הפסיקה. אין חולק כי המערערת סובלת מליקוי שמיעה חמור ביותר אשר גרם לפגיעה קשה במצבה התקשורתי, ועל כן היה מקום להתייחס לצורך של המערערת להשתמש בשתי אוזניה לשם תקשורת, ולא לכל אחת מהאזניים בנפרד.
בעניין דומה נתן בית דין זה את דעתו גם לתכלית החקיקה:
"המחוקק נתן דעתו כי ילד עם ירידה בשמיעה בכל אחת מאוזניו של לפחות 45 דציבל בתדירויות הדיבור, מתקשה לתקשר עם הסביבה, עד כדי כך שהוא נזקק לגימלה למימון סידורים מיוחדים.
הועדה קבעה כקביעה רפואית מקצועית, כי במצבה של הילדה, לפיו- אוזן אחת חרשת לגמרי, ובאוזן השניה ירידה של 41 דציבל מתקשה הילדה לתקשר ולשמוע באופן שהוא חמור יותר ממצב השמיעה הנדרש על פי התקנות.
במקרה זה יש לתת את הדעת לתכלית החקיקה, שמטרתה- הענקת גימלה לילד שאינו מסוגל לשמוע ולתקשר כמו ילד בעל הירידה הנדרשת על פי התקנה, ואשר מצבו עוד חמור יותר" (ב"ל (ת"א) 1094/01 המוסד לביטוח לאומי נ' אברהם אשרת).
דברים אלו יפים גם בענייננו, כאשר יש ליתן את הדעת לבעיית התקשורת הקשה ממנה סובל המערערת, והצמדות להגדרות הקבועות בתקנות כפשוטן, מבלי ליתן משקל לפרמטרים נוספים, מחטיאה את כוונת המחוקק.
29.זאת ועוד, בהתייחס לחוות הדעת של ד"ר פרט מטעם המערערת, כל שציין ד"ר
קרוננברג הוא שהוא אינו מסכים לחוות הדעת לאור זאת שליקוי השמיעה באוזן ימין אינו מגיע לסף הנדרש. ד"ר קרוננברג אינו מתייחס לאמור בחוות דעתו של ד"ר פרט בנוגע לבעיית התקשורת הקשה של המערערת וכן לסיכונים לגבי העתיד לבוא. הלכה פסוקה היא כי על הועדה להתייחס לחוות דעת המוגשת לה על ידי מבוטח, ושעה שאינה מקובלת עליה, חובה עליה לנמק את הסתייגותה (עב"ל 71/03 ראול נירנברג נ' המוסד, לא פורסם).
היעדר נימוק כנדרש בעניין זה, מהווה פגם משפטי המצדיק את התערבותו של בית הדין.
30. הערעור מתקבל.
עניינה של המערערת יוחזר לוועדה לעררים אשר תבחן שנית את זכאותה לגמלת ילד נכה בשל הליקוי באוזניה. בפני הועדה יעמוד כל החומר הרפואי של המערערת לרבות בדיקות השמיעה וחוות הדעת של ד"ר שפירא, ד"ר קרוננברג וד"ר פרט. הועדה תתייחס במפורט לאמור בחוות דעתו של ד"ר פרט ותשקול האם יש מקום להתאים את מצב השמיעה של המערערת לערכים הנדרשים על פי התקנות.
הועדה תנמק את החלטתה.
31.המשיב ישא בהוצאות המערערת בסך של 500 ₪ ובשכ"ט עו"ד בסך של 1,500 ₪ בצירוף מע"מ צמודים כדין מהיום.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון