גמלת ילד נכה תנאי זכאות

1. בתם של המשיבים נולדה ביום והיא סובלת ממחלת האכונדרופלסיה. בחודשים אוקטובר-נובמבר 1987 היא אושפזה ועברה ניתוח ברגליה, ולאחר הניתוח היתה רתוקה לכסא גלגלים ונזקקה לסיוע של בני משפחתה. בסוף חודש מרץ 1988 הוסרו מרגליה המכשירים ששימשו לקיבוע ולהחזקת הרגל, ואז נשברה רגלה.

2. ביום 12.11.1987 הגישו הוריה של עתליה (להלן - ההורים) תביעה לקבלת גמלה לסידורים מיוחדים על-פי תקנה 2(א) לתקנות הביטוח הלאומי (דמי מחיה, עזרה ללימודים וסידורים לילד נכה), התש"ם-1980 (להלן - תקנות הנכות).
על בסיס דו"ח תפקוד של עתליה, שהכינה אחות בריאות הציבור, הודיע המוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד) להורים ביום 15.11.1988 כי הוא דוחה את התביעה לגמלת ילד נכה, וזאת מן הטעם שעתליה אינה תלויה בעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיום בצורה החורגת במידה ניכרת מהרגיל אצל בני גילה.
על כך הגישו ההורים תובענה לבית-הדין האזורי.

3. בפסק-דינו חילק בית-הדין האזורי את התקופה שאליה מתייחסת התובענה, לשניים. התקופה הראשונה, בה היתה עתליה רתוקה לכסא גלגלים - מחודש נובמבר 1987 עד לחודש אפריל 1988, והתקופה השניה - מחודש מאי 1988 עד לחודש אוגוסט 1988.

לגבי התקופה הראשונה הסכים בא-כוח המוסד כי נתקיימו בעתליה התנאים בדבר "תלות במידה רבה בעזרת הזולת", אך טען שלמרות זאת אין הוריה זכאים לגמלה לסידורים מיוחדים, משום שהזכאות מתחילה רק כעבור שישה חדשים רצופים של תלות כאמור. בית-הדין האזורי דחה טענה זו, וחייב את המוסד לשלם להורים גמלה לסידורים מיוחדים בעד התקופה הראשונה.
באשר לתקופה השניה קבע בית הדין האזורי את המבחן כדלקמן:

"7. המבחן שבית-הדין מיישם במקרים אלה הוא האם דרושה או נחוצה עזרה חוץ-משפחתית כדי לנטרל את המגבלות בפעולות היומיום. נראה לבית-הדין כי כאשר מדובר בעזרה שולית בקשר להבאת בגדים, הכנת האוכל ועליית מדרגות, ורחיצה באמבטיה מדי פעם, כי העזרה יכול ותינתן במסגרת חוג המשפחה ואי מדובר במקרה המצדיק קבלת עזרה מבחוץ, מה גם שלא שמענו כי המשפחה למעשה שכרה עזרה כזאת, או כי ההורים צמצמו בעבודתם למען העזרה המושטת לילדה".

על-פי מבחן זה דחה בית-הדין האזורי את התביעה לגמלה בעד התקופה השניה.

4. המוסד הגיש ערעור על פסק-דינו של בית-הדין האזורי, וטען לפנינו כי הזכאות לגמלה לסידורים מיוחדים בעד ילד נכה מתחילה לאחר שהיתה תלות של הילד בעזרת הזולת במשך תקופה של שישה חדשים רצופים לפחות, ורק בתום ששת החודשים האמורים או ב-1 בחודש שבו הוגשה התביעה למוסד לביטוח לאומי, לפי המאוחר שביניהם.
ההורים הגישו ערעור שכנגד ותבעו כי תשולם להם גמלה אף בעד התקופה השניה.

5. חוק הביטוח הלאומי (תיקון מס' 13), התשל"ג-1973 הוסיף את פרק ו 2 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשכ"ח-1968 (להלן - החוק), והנהיג את ענף ביטוח נכות בישראל. הוראות פרק זה חלות על תושבי ישראל בקבוצת הגילים 18 עד 60 (לאשה) או 65 (לגבר) וכן על מבוטחים נוספים.
החוק קבע אף מסגרת של הסדרים למתן שירותים לתלויים במבוטחים, על מנת להבטיח "מתן סיוע לכל משפחה שאחד מבניה נכה שאינו מסוגל לתפקד ומשפחתו מתקשה לעמוד בהוצאות המיוחדות בהחזקתו ובשיקומו" (דברי שר העבודה י. אלמוגי, ביום 4.4.1973 בכנסת [7]).
בהתאם לכך נקבע בסעיפים 127 מז(א)(2) ו-(3), 127מח ו-127מט לחוק, כדלקמן:
127מז.
"(א) השר יקבע, לאחר התייעצות בשר האוצר ובאישור ועדת העבודה של הכנסת, הוראות, תנאים ושיעורי סכומים בדבר - (1) ....
(2) תשלום דמי מחיה בעד ילדו הנכה של מבוטח או של מי שהיה מבוטח ונפטר כתושב ישראל, אם עיקר זמנו של הילד מוקדש ללימודים או להכשרה מקצועית;
(3) עזרה הדרושה ללימודיו של ילד כאמור בפסקה (2) שעקב נכותו דרושה לו עזרה מיוחדת ללימודיו או שאין ביכלתו לבקר עקב נכותו בבית ספר רגיל אך מסוגל הוא ללמוד.
127 מח.
"השר רשאי, לאחר התייעצות עם שר האוצר, לקבוע את התנאים והשיעורים להשתתפות המוסד בהוצאות המבוטח - לסידורים מיוחדים לילד כאמור בסעיף 127מס(א)(2), ההכרחיים לקיום אורח חיים רגיל כשאין ביכלתו של המבוטח לספק לילדו סידורים אלה.
127מט.
"לעניין סעיפים 127מז ו-127מח, "ילד נכה - ילד שהיה לנכה בהיותו בין בישראל ובין בחוץ לארץ, הכל לפי מבחנים ותנאים שקבע השר בתקנות באישור ועדת העבודה של הכנסת.

במסגרת סעיפים אלה הותקנו בשנת 1980 תקנות הנכות, אשר החלקים הרלבנטיים בהן לענייננו הם:
"1. בתקנות אלה - "ילד" - ילדו של מבוטח או של מי שהיה מבוטח ונפטר כתושב ישראל, לרבות ילדו החורג או המאומץ, שמלאו לו 3 שנים ושטרם מלאו לו 18 שנה;
"ילד נכה" - ילד, שכתוצאה מליקוי גופני, שכלי או נפשי הנובע ממחלה, תאונה או מום מלידה, תלוי בעזרת הזולת בצורה החורגת במידה ניכרת מהרגיל אצל בני גילו בביצוע פעולות יומיום תקופה של שישה חודשים רצופים לפחות, אף אם תקופה זו או חלק ממנה חלה בתכוף לפני הגיעו לגיל 3;
"תלוי בעזרת הזולת" - תלוי המידה רבה בעזרת הזולת ברוב שעות היממה או תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בכל שעות היממה;
"פעולות יומיום" - פעולות לבישה, אכילה, היגיינה אישית ורחצה, ניידות עצמית בבית והקשור בהן;
"קצבת יחיד מלאה" - כמשמעותה בסעיף 127לז(א) לחוק.
2. (א) בעד ילד נכה התלוי במידה רבה בעזרת הזולת ברוב שעות היממה, תשולם גמלה חודשית להשתתפות המוסד בהוצאות לסידורים מיוחדים בסכום השווה ל-30% מקצבת יחיד מלאה.
(ב) בעד ילד נכה התלוי לחלוטין בעזרת הזולת בכל שעות היממה, תשולם גמלה חודשית להשתתפות המוסד בהוצאות לסידורים מיוחדים בסכום השווה ל-80% מקצבת יחיד מלאה - אם הוא זכאי לגמלה לפי תקנה 3, ובסכום השווה לקצבת יחיד מלאה - אם אין הוא זכאי לגמלה לפי תקנה 3".


יש לציין כי הסדר הגמלה לסידורים מיוחדים לילד נכה לא נקבע בחוק עצמו, אלא המחוקק מסר את הטיפול בנושא זה למחוקק המשנה. עקב כך נוצר מצב שכל עוד לא הותקנו תקנות הנכות לא הוענקה גמלה בעד ילדים נכים (ראה דב"ע לח/0-16 [1]).

ערעור המוסד 6. עיון בתקנות הנכות מלמדנו כי תשלום גמלה לסידורים מיוחדים בהתאם לתקנה 2(א) מותנה בקיום תנאים מסוימים.
עיקר התנאים המהותיים לתשלום הגמלה מרוכז בהגדרות שבתקנה 1 לתקנות הנכות (לעניין הכללת הוראות מהותיות בסעיפי הגדרות - השווה בג"צ 563/75; 568/75 [2], בע' 341-2). גמלה לסידורים מיוחדים בהתאם לתקנה 2(א) משולמת בעד "ילד נכה" התלוי במידה רבה בעזרת הזולת ברוב שעות היממה. המונח "ילד נכה" מוגדר בתקנה 1 לתקנות (ראה פסקה 5 לעיל), וההגדרה כוללת את המונחים "ילד", "תלוי בעזרת הזולת" ו"פעולות יומיום", המוגדרים אף הם באותה תקנה. אחד היסודות של הגדרת "ילד נכה" הוא כי התלות בעזרת הזולת של הילד תהיה "תקופה של שישה חדשים רצופים לפחות".
השאלה היא האם התנאי לפיו חייבת התלות להתקיים "תקופה של שישה חודשים רצופים לפחות" משמעו שרק כעבור ששת החודשים נוצרת זכאות לגמלה לסידורים מיוחדים, או שמא נוצרת כעבור ששת החודשים האמורים זכאות רטרואקטיבית מתחילת התלות או מתחילת החודש שבו הוגשה התביעה לגמלה למוסד לביטוח לאומי, אם הוגשה מאוחר יותר.
עמדת המוסד היא (ראה פסקה 4 לעיל) כי הזכאות קמה בתום ששת החודשים האמורים או ב-1 לחודש שבו הוגשה התביעה לגמלה, לפי המאוחר שביניהם, ותו לא. בא-כוח המוסד הסתמך, בין השאר, על פסק-דינו של בית-הדין לביטוח לאומי ב-תב"ל 43/58 [3], בע' 195), שבו קבע בית-הדין כי הדרך הנכונה לפירוש חוק מורכב כחוק הביטוח הלאומי "היא להתייחס אליו כאל חטיבה אחת ולקרוא את הוראותיו כפי שהן משולבות זו בזו, משלימות ותלויות אחת בשניה" (פסק-הדין אושר ב-עב"ל 50/58 [4]).
בא-כוח ההורים תומך בפסק-הדין של בית-הדין קמא אשר קבע כי הזכאות התחילה במקרה דנן בחודש הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי, היינו - בחודש נובמבר 1987.

7. בין אם משוים את הוראות תקנות 1 ו-2 לתקנות הנכות להוראות דומות בחוק (הגדרת "עגונה" בסעיף 1 והוראת סעיף 15 (ב)(1); הזכות לגמלת נכות המתחילה בתום 90 ימים מהתאריך הקובע, כאמור בסעיף 127כב) או בתקנות הביטוח הלאומי (מתן שירותים מיוחדים לנכים), התשל"ט-1970 (תקנה 11), ובין אם לאו, הרי שיש להיזקק בראש ובראשונה לנוסח התקנות 1 ו-2 הנ"ל וללמוד על מטרותיהן מתוכן ומנוסח סעיפי החוק שלפיהן הן הותקנו.
על-פי סעיף 127מט לחוק, מוסמך היה שר העבודה והרווחה לקבוע בתקנות "מבחנים" ו"תנאים" להגדרת "ילד נכה". במבחנים ובתנאים אשר נקבעו בתקנות הנכות כלולה תקופה מינימלית בת שישה חדשים רצופים של תלות הילד בעזרת הזולת, בבחינת תקופת אכשרה. מתקין התקנות ראה לנגד עיניו את האפשרות שכתוצאה ממחלה וכיו"ב יכול ילד להיות תלוי בעזרת הזולת לתקופה מוגבלת בלבד שאינה מצדיקה הכרתו כ"ילד נכה" והענקת גמלה. לפיכך קבע את תקופת המינימום הרצופה שרק לאחריה מתקיים בילד אחד התנאים שבהגדרת "ילד נכה".
תנאי זה נראה לנו כתנאי סביר. אולם, גם אם היה לנו ספק בעניין זה, הרי שבכך שהמבחנים והתנאים שנקבעו בתקנות הנכות, אושרו כמצוות המחוקק (סעיף 127מט לחוק) בוועדת העבודה והרווחה של הכנסת, נשמט היסוד לטענת אי-סבירותם (ראה בג"צ 108/70, [5], בע' 445).
משקבענו כי התנאי של תלות ילד בעזרת הזולת במשך תקופה מינימלית של שישה חודשים רצופים הינו תנאי סביר, משמע שרק בהתמלא תנאי זה (בנוסף לשאר התנאים שבהגדרת "ילד נכה"), קמה הזכאות לגמלה לסידורים מיוחדים בעד אותו ילד. חיזוק לכך ניתן למצוא גם בסיפה של הגדרת "ילד נכה" בתקנה 1 לתקנות הנכות, שבה נאמר לגבי תקופת ששת החודשים: "אך אם תקופה זו או חלק בתכוף לפני הגיעו לגיל 3".
מאחר שהגדרת "ילד" מתייחסת רק לילד שמלאו לו 3 שנים, באות מלים אלה להדגיש כי במניין ששת החודשים האמורים יש לכלול אף תקופת תלות שחלה בתכוף לפני הגיעו של הילד לגיל 3. זאת ותו לא. אך התנאי של עצם התלות בעזרת הזולת במשך שישה חדשים רצופים לפחות יהיה קיים תמיד כיסוד בהגדרת "ילד נכה", שעבורו תתחיל להיווצר זכאות לגמלה לסידורים מיוחדים.

8. תקנה 6(א) לתקנות הנכות קובעת כדלקמן:

"6. (א) גמלה לפי תקנות אלה תשולם רק בעד תקופה המתחילה באחד בחודש שבו הוגשה התביעה לגמלה"

ההוראה בתקנה זו באה לקבוע כי "גמלה לפי תקנות אלה" (דהיינו לענייננו ובהתאם למה שנפסק לעיל - גמלה לסידורים מיוחדים לפי תקנה 2(א) המשולמת בעד ילד נכה אשר נתמלאו בו כל יסודות הגדרת "ילד נכה", לרבות התלות של שישה חדשים רצופים לפחות בעזרת הזולת), תשולם לאחר שנתמלאו גם יתר התנאים לפי התקנות, ורק בעד התקופה המתחילה באחד בחודש שבו הוגשה התביעה לגמלה למוסד לביטוח לאומי. במלים אחרות - הגמלה לסידורים מיוחדים (ואף הגמלאות האחרות לפי תקנות הנכות - דמי מחיה ועזרה ללימודים) נועדה לתשלום שוטף להורי ילד נכה ולא לכיסוי הוצאות בעבר.

9. העולה מכל האמור לעיל הוא כי דין הערעור של המוסד לגבי התקופה הראשונה להתקבל, ופסקאות 9 עד 13 בפסק-הדין של בית-הדין קמא מתבטלות.

הערעור שכנגד של ההורים

10. בערעור שכנגד תבעו ההורים כי תשולם להם גמלה אף בעד התקופה השניה.
נימוקיהם העיקריים היו כי לפי הממצאים העובדתיים היתה עתליה תלויה בעזרת הזולת אף בתקופה השניה, וכי טעה בית-הדין קמא בקבעו את המבחן של עזרה חוץ- משפחתית, כמפורט בפסקה 3 לעיל. בא-כוח המוסד טען לפנינו כי תלות בעזרה של בני משפחה איננה בגדר התלות שבהגדרת "ילד נכה" בתקנה 1 לתקנות הנכות.

11. העובדות אשר קבע בית-הדין האזורי, לעניין התקופה השניה פורטו בפסקה 5 לפסק-הדין של בית-הדין:

"5. העובדות העולות מחומר הראיות, והמתייחסות לתקופה החל ממאי 1988, הן כדלקמן:
א. ........
ב. ........
ג. בחודש מרץ 1988 החלה הילדה ללמוד להלך על קביים. אז שברה שוב את הרגל והיתה זקוקה לאשפוז חוזר קצר.
ד. בסוף חודש אפריל 1988 הוחזר כסא הגלגלים, והילדה השתמשה אך ורק בקביים.
ה. למעשה האם, שהעידה בפני, אישרה את מסקנות האחות בכל הקשור לתלות הילדה בעזרת הזולת, ובית-הדין קובע את התלות כדלהלן:
1. הילדה מתנועעת בבית בעצמה בעזרת קביים. היא זקוקה לעזרה מסויימת בעליית מדרגות, אולם מסוגלת לקום בעצמה ממצב של ישיבה.
2. אם מביאים לילדה את הבגדים, היא מסוגלת להתלבש לבדה.
3. הילדה עצמאית בשימוש בשירותים.
4. הילדה מסוגלת להתרחץ לבד רחיצת בוקר. אין כל מניעה, כפי שהוסבר לי על-ידי האחות והרופא, לרחיצת פנים וידיים עצמאית על-ידי הילדה. מאידך גיסא, מקובל עלי כי הילדה זקוקה לעזרה רבה בכל הקשור לרחיצה באמבטיה או במקלחת, וזאת הן משום שהיא זקוקה לעזרה בכניסתה לאמבטיה, והן בחלק מפעולות הרחצה.
5. אין כל הגבלה באכילה כאשר מביאים את האוכל לילדה, והיא גם מסוגלת לקחת לבדה אוכל שהוכן עבורה אם הדבר אינו כרוך בסחיבת יתר".

על סמך עובדות אלה הגיע בית-הדין קמא למסקנתו בדבר העדר הדרישה לעזרה חוץ משפחתית כמפורט בפסקה 3 לעיל, ודחה את התביעה לגמלה בעד התקופה השניה.

12. גמלת ילד נכה לפי תקנות הנכות נחלקת לשני סוגים: האחד - "השתתפות המוסד בהוצאות לסידורים מיוחדים" (תקנה 2(א) ו-(ב)), והשני - "גמלה חודשית לדמי מחיה ולעזרה בלימודים" (תקנה 3). לשני סוגי הגמלאות יש ייעוד שנקבע הן בחוק והן בתקנות הנכות, ואין הן משמשות למזון, לביגוד או לצרכים אחרים (השווה לדב"ע מא/150 - 0 [6], בע' 194). בענייננו מדובר בגמלת השתתפות בהוצאות לסידורים מיוחדים "ההכרחיים לקיום אורח חיים רגיל" (ראה סעיף 127מח לחוק), וחייבת על כן להיות זיקה בין מצבו של הילד הנכה לבין מטרת הגמלה.
מחוקק המשנה קבע בהגדרת "ילד נכה" שבתקנה 1 לתקנות הנכות כי התלות של הילד בעזרת הזולת צריך שתהיה: א) בצורה החורגת מהרגיל אצל בני גילו בביצוע פעולות יומיום; ב) כי החריגה תהיה "במידה ניכרת". ואכן, העובדות שקבע בית-הדין קמא מצביעות על כך שבתקופה השניה היתה עתליה תלויה בעזרת הזולת בצורה החורגת מהרגיל אצל בני גילה בביצוע פעולות יומיום. אולם התמונה העולה ממכלול העובדות.

ומהחומר שהיה בפני בית-הדין קמא היא שמדובר אמנם בתלות חורגת, אך לא "במידה ניכרת".

13. אשר על כן, אנו דוחים את הערעור שכנגד של ההורים לגבי התקופה השניה.

14. משכך הדבר, אין להידרש בערעור זה לשאלה אם עזרה חוץ-משפחתית היא המבחן המתאים בכל המקרים בהקשר זה.

15. לסיכום, ערעור המוסד לגבי "התקופה הראשונה" מתקבל, ואילו הערעור שכנגד של ההורים לגבי "התקופה השניה" נדחה.

16. בהתחשב בנסיבות העניין, אין צו להוצאות.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון