גמלת ילד נכה תסמונת דאון


1. עניינה של תביעה זו, הינו היקף זכאות התובע לתשלום גמלת ילד נכה, למפרע, בגין בנו

לטענת התובע, הוא זכאי לגמלת ילד נכה, בגין 48 חודשים למפרע, מהיום שר' נעשה תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בביצוע כל פעולות היומיום, בכל שעות היממה, ושנקבע ע"י ועדת הערר לעניין ילד נכה ליום 1/5/1998. מנגד טוען הנתבע כי התובע זכאי לגמלה ילד נכה עבור ר', רק מיום 1/6/2002, שחל 12 חודשים לפני מועד ביצוע ההערכה התפקודית לר', שבצעה האחות לבריאות הציבור, ביום 10.6.03.

2. בהסכמת הצדדים ולבקשתם, פסק דין זה ינתן על סמך סיכומים בכתב ומסמכים שהגישו הצדדים לתיק.

3. רקע עובדתי:

א. התובע יליד 1992, סובל מלידתו מתסמונת דאון.

ב. תביעתו לגמלת ילד נכה הוגשה מטעמו לראשונה ב-25/8/1992, והוא נמצא זכאי לגמלה בהתאם לליקוי המיוחד של תסמונת הדאון, החל מ-1/8/1992, ומאז הוא למעשה מקבל גמלה כילד הסובל מתסמונת דאון.

ג. בתאריך 28/5/2003 פנה התובע לנתבע בהתאם לתקנה 8(א)(2) לתקנות הביטוח הלאומי (דמי מחיה, עזרה ללימודים, וסידורים לילד נכה) תשנ"ח-1998 (להלן: "התקנות"), וביקש בדיקה מחדש של זכאות ר' לגמלת ילד נכה.

ד. בתאריך 10/6/2003 נערך ביקור בית של האחות לצורך הערכת מידת התלות של ר' בזולת, ובהתאם לדוח ההערכה התפקודית הוא צבר 5.5 נקודות. ועדת ערר מיום 13/1/2004, קבעה כי ר' תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בביצוע כל פעולות היומיום ברוב שעות היממה, מתאריך 1/5/1998.

ה. בהתאם לכך, נמצא התובע זכאי לנכות בשיעור 100% לפי הפירוט הבא: 80% הוענקו לו לפי תקנה 2(3)(א) –בשל היותו ילד התלוי לחלוטין בעזרת הזולת בכל שעות היממה ו-20% הוענקו לו לפי תקנה 3(ב)(1)(ג) – בשל היותו ילד עם ליקוי מיוחד, כאמור בפרט (1) בחלק א' לתוספת השנייה.

ו. הנתבע החליט כאמור במכתבו מיום 25/2/04, כי הזכאות לתשלום הגמלה בעין ר', הינה מיום 1/6/02.

4. לטענת התובע, ילד הלוקה בתסמונת דאון בא בגדרה של ההגדרה בסעיף 8(ד)(3) לתקנות, הואיל והוא מוגדר כילד עם ליקוי מיוחד שבחלק א' לתוספת השנייה, חלופה אשר לא נמנית במפורש ביתר הסעיפים הקטנים של תקנה 8, ועל כן זכאי לתשלום רטרואקטיבי בהתאם לתקנה 8(ד)(3) הנ"ל, לתקופה בת 48 חודשים למפרע מיום ההחמרה במצבו, אותו קבעה ועדת הערר, ליום 1/5/1998.

מנגד טען הנתבע כי משהוכר התובע כמי שתלוי לחלוטין בעזרת הזולת בכל שעות היממה, בא הוא בגדרה של תקנה 8(ד)(2) לתקנות ולפיכך הוא זכאי לתשלום רטרואקטיבי בגין 12 חודשים בלבד.

המחלוקת בענייננו, סבה סביב השאלה, האם חלה על ר' תקנה 8(ד)(3) לתקנות, כטענת התובע, שמזכה בתשלום רטרואקטיבי של 48 חודשים, או שמא חלה עליו תקנה 8(ד)(2) לתקנות, כטענת הנתבע, שאז יהא זכאי לתשלום רטרואקטיבי בגין 12 חודשים בלבד.


המסגרת הנורמטיבית


5. תקנה 6 לתקנות, בנוסחה במועדים הרלוונטיים לתביעה זו, שעניינה "תקופת התשלום" קובעת לאמור:

"(א) גמלה לפי תקנות אלה תשולם בעד תקופה המתחילה ב- 1 בחודש שבו הוגשה התביעה לגמלה; ראה המוסד כי נתקיימו בילד התנאים המזכים בגמלה גם בתקופה שקדמה להגשת התביעה, תשולם הגמלה בעד התקופה האמורה ובלבד שלא תשולם גמלה בעד -

(1) ילד עם ליקוי מיוחד כאמור בפרט (1) בחלק ב' בתוספת השניה - בעד תקופה העולה על 6 חודשים שבתכוף לפני הגשת התביעה;

(2) ילד התלוי בעזרת הזולת או הזקוק להשגחה מתמדת –בעד תקופה העולה על 12 חודשים שבתכוף לפני הגשת התביעה;

(3) ילד נכה שלא כאמור בפסקה (1) או (2) – בעד תקופה העולה על 48 חודשים שבתכוף לפני הגשת התביעה.

(ב) ילד נכה ששולמה בעדו גמלה לפני תקנות אלה עד שמלאו לו 18 שנים, יימשך תשלום הגמלה בעד 90 ימים נוספים לאחר היום שבו מלאו לו 18 שנים ובלבד שתשלום גמלה לפי תקנה 3 יימשך, רק אם הוא ממשיך ללמוד או לקבל הכשרה מקצועית."

6. תקנה 8 לתקנות, בתקופה הרלבנטית למקרינו ושעניינה "בדיקה מחדש" קובעת כי:

"(א) חלפו 6 חודשים לפחות מיום שניתנה ההחלטה, שלפיה משתלמת גמלה לפי תקנות אלה -

(1) המוסד רשאי לבדוק מחדש את הזכאות לגמלה ואת שיעורה;

(2) המוסד יבדוק ויקבע מחדש את הזכאות לגמלה ואת שיעורה, אם הגיש הזכאי לגמלה תביעה לבדיקה מחדש והמציא אישור מרופא, כי חלה החמרה במצבו של הילד.

(ב) המוסד רשאי לבדוק ולקבוע מחדש את הזכאות לגמלה ואת שיעורה אף אם טרם חלפו 6 חודשים מיום שניתנה ההחלטה שלפיה משתלמת הגמלה, אם התגלו עובדות שלדעת המוסד לא היו ידועות בעת מתן ההחלטה שלפיה משתלמת הגמלה, או נוצרו עובדות חדשות, והכל אם לדעת המוסד יש בעובדות שנוצרו או נתגלו כאמור כדי להשפיע על הזכאות לגמלה, או על שיעורה.


(ג) תחילתה של החלטה בבדיקה מחדש לפי תקנת משנה (א)(1)ב- 1 בחודש שבו התקבלה ההחלטה.

(ד) תחילתה של החלטה בבדיקה מחדש לפי תקנת משנה (א)(2)– ב-1 בחודש שבו חלה ההחמרה, ותחילתה של החלטה בבדיקה מחדש לפי תקנת משנה (ב) – ב-1 בחודש שבו נוצרו העובדות כאמור בה, והכל בתנאי שלא תשולם גמלה לפי
החלטה כאמור בעד –

(1) ילד עם ליקוי מיוחד כאמור בחלק ב' בתוספת השניה בפרט (1) - לתקופה העולה על 6 חודשים שבתכוף לפני קבלת ההחלטה;

(2) ילד התלוי בעזרת הזולת ובעד ילד הזקוק להשגחה מתמדת – לתקופה העולה על 12 חודשים שבתכוף לפני קבלת ההחלטה;

(3)לגבי ילד נכה שלא כאמור בפסקה (1) ו-(2) – לתקופה העולה על 48 חודשים שבתכוף לפני קבלת ההחלטה.".

במאמר מוסגר נציין כי נוסח תקנה 8(ד)(3), שונה לאחרונה והתקופה שבה צומצמה ל- 12 חודשים למפרע ביחס לכל ילד נכה בהתאם לסעיף 8(ד)(1), זאת לאחר שבוטלה הוראת תקנה 8(ד)(2).הדבר בוצע בתיקון האחרון, מיום 5/1/06, שקבע כי תחולתן של תקנות 8(ד)(2) ו-8(ד)(3), בנוסחן המתוקן, הינו מיום 1/4/04. באותו אופן תוקנו גם תקנה 6(א)(2) ותקנה 6(א)(3) לתקנות. למעשה הנוסח המתוקן הזה, אינו רלבנטי לתביעה זו.

7. משתקנה 8 עוסקת אף היא, כמו תקנה 6, גם בתשלום רטרואקטיבי, של גמלה, יפים הדברים שנאמרו והקביעות
שנקבעו בהלכה הפסוקה, ביחס לתקנה 6, בשינויים המתחייבים, גם ביחס לתקנה 8, נשוא דיוננו.

8. תקנה 1 לתקנות מגדירה, "ילד נכה" אחד מאלה:

"(1) ילד התלוי בעזרת הזולת;

(2) ילד הזקוק להשגחה מתמדת;

(3) ילד עם ליקוי מיוחד;

(4) ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד;"

"ילד עם ליקוי מיוחד" - "ילד שרופא מומחה למחלות ילדים, אשר המוסד הסמיכו לכך, קבע כי מתקיים בו אחד הליקויים המנויים בתוספת השנייה".

9. סעיף 1 לחלק א' של התוספת השנייה, לתקנות, קובע כי גם "ילד עם תסמונת דאון", הוא ילד עם ליקוי מיוחד.

10. תקנה 6 הנ"ל נדונה בתיק בל 1074/02 קוט – המוסד לביטוח לאומי (טרם פורסם). התובעת ערערה לבית הדין הארצי במסגרת עב"ל 305/03 הורי הקטינה שירה קוט – המוסד לביטוח לאומי (טרם פורסם), (פסקי הדין הנ"ל יקוראו להלן: "עניין קוט"). בית הדין הארצי דחה את הערעור ואישר את פסק דינו של בית הדין האזורי מטעמיו ונימוקיו.

הערכאה האזורית, (מותב בראשות בכ' השופט אילן סופר) בענין קוט קבעה:

"...הקביעה של ילד נכה, שהוא תלוי בעזרת הזולת, או זקוק להשגחה מתמדת הינה פרי בדיקה, ואבחנה, שמשתנים עם הזמן, כפי שהיה במקרה של התובעת. הקביעה, שהתובעת זכאית לגמלה רטרואקטיבית במשך 4 שנים קודם להגשת תביעתה, מקפלת בתוכה את ההכרה, שהתובעת היתה תלויה בעזרת הזולת וזקוקה להשגחה מתמדת בתקופה זו. אלא שהנתבע לא בחן את התובעת בתקופה זו. לעומת זאת, ילד נכה שקוק לטיפול רפואי מיוחד או שהוא עם ליקוי מיוחד, במקרים אלה אין צורך לבדוק תפקודו של הילד בפעולות היום יום וגם לא מתעוררים קשיים של בדיקת התביעה לגבי המצב בעבר...." (ההדגשה אינה במקור – מ.ס.ע).

הנה כי הן, מבחין בית הדין בין מצב של תלות בעזרת הזולת או הזדקקות להשגחה מתמדת, אשר אין חולק סעיף 8(ד)(2) מתייחס אליה, לבין מצב של ליקוי מיוחד, אך כזה המנוי בחלק ב' בתוספת השנייה,אליו מתייחס סעיף 8(ד)(1).

זאת ללמדך כי יתר הילדים הסובלים גם מליקוי מיוחד שאינו מפורט בחלק ב של התוספת השנייה, בפרט (1), חל עליהם "סעיף הסל", בעל הנוסח השיורי והוא תקנה 8(ד)(3) לתקנות, שבין היתר חל על ילד נכה עקב ליקוי מיוחד מאלה המפורטים בחלקים האחרים בתוספת השנייה, לרבות זה המוגדר בחלק א ס"ק (1), והוא ילד עם תסמונת דאון.

11. באשר להיגיון העומד מאחורי ההבחנה בין סוגים של הליקוי המיוחד, או סוגי הנכים המפורטים בסעיפי המשנה של תקנה 8(ד) לתקנות, וההבדל בתקופות התשלום למפרע, בהתאם לסוג הליקוי, קבע בית הדין הארצי בעניין קוט ואמר:

"נראה כי המדרג שבתקנות, לא בא לענות על השוני בליקויים מבחינת הקושי הטמון בהם. באשר הליקויים שבתקנות רובם ככולם הינם ליקויים קשים ביותר, המטילים מעמסה כבדה על הילד הנכה ועל משפחתו. השוני בתקופת התשלום נובע מן הקושי לאמוד את קיומם ואופן ביטוים של חלק מן הליקויים בתקופה שקדמה בזמן רב להגשת התביעה. בעניין זה, נפסק כבר לגבי נוסחן של התקנות בעבר, כי "תקנה 6(א) לתקנות הותקנה לא רק מן הטעם שהגמלה נועדה 'לתשלום שוטף להורי הילד נכה', אלא גם לבטא את המצב כי עקב השינויים התכופים יותר, האפשריים, במצב בריאותו של הילד, יש קושי בבדיקת התביעה לגבי מצב שבעבר, וייתכן כי במקרים מסויימים הדבר אינו ניתן להיעשות כלל..." (דב"ע נה/198-0 נעים עמרי ואח' – המוסד לביטוח לאומי פד"ע ל עמ' 9)...." (ההדגשה הוספה – מ.ס.ע)

12. משמדובר בענייננו בליקוי מיוחד מסוג תסמונת דאון המנוי בחלק א' בתוספת השנייה, עליו לא חלה תקנה 8(ד)(1) לתקנות, אך במקביל נקבע כי ר' נמצא תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בביצוע פעולות היומיום בכל שעות היממה, יוצא כי ר' עונה על יותר מאשר חלופה אחת בתקנה 8(ד), קרי תקנה 8(ד)(2) ותקנה 8(ד)(3).

בעניין קוט הנ"ל קבע בית הדין הארצי בהתייחס לילד אשר נכותו עונה על יותר מחלופה אחת בתקנות (שם דובר על
תקנה 6) כי:

"...אכן בתם של המערערים עונה על שתי קטגוריות המצויות בתקנה 6(א)(2), אך אין הדבר שוקל לעניין תקופת התשלום. כך בדומה ילד נכה הסובל מן הליקוי האמור בפרט (1) לחלק ב' לתוספת השניה בגינו ניתן לשלם גמלה בעד תקופה רטרואקטיבית בת ששה חודשים, והוא אף תלוי בעזרת הזולת או זקוק להשגחה מתמדת – קביעה המאפשרת תשלום רטרואקטיבי לתקופה של שנה; יהיו הוריו זכאים לתשלום רטרואקטיבי לתקופה של שנה, ואין בעובדה כי עניינו של ילדם נופל בגדרן של תקנות 6(א)(1) ו- 6(א)(2) לתקנות ילד נכה, כדי להביא למסקנה שיש להחיל בעניינו את התקופה הקבועה בתקנה 6(א)(3). זאת ועוד, ילד הסובל משני ליקוייים הבאים בגדר תקנה 6(א)(3) – אין הוריו זכאים לתשלום רטרואקטיבי של 96 חודשים."

ללמדך כי במקרה ונכותו של ילד עונה על יותר מחלופה אחת, תשולם עבורו הגמלה הרטרואקטיבית, בגין ליקוי אחד, זה המקנה לו תקופת הזכאות הארוכה מבין שניהם.

13. יישום האמור לעיל על נסיבות מקרינו מעלה כי נכותו של התובע באה הן בגדר תקנה 8(ד)(2) המעניקה זכאות לתשלום רטרואקטיבי בן 12 חודשים, וגם בגדר תקנה 8(ד)(3) המעניקה תשלום רטרואקטיבי בגין 48 חודשים, משכך זכאים הוריו של ר' לתשלום רטרואקטיבי בגין 48 חודשים, בתכוף לפני קבלת ההחלטה בתביעה מחדש, בהתאם לתקנה 8(ד)(3) לתקנות.

אי לכך, משההחלטה בתביעה לבדיקה מחדש נתקבלה ע"י ועדת הערר ביום 13.1.04, זכאי התובע לתשלום גמלת ילד נכה בגין 48 חודשים למפרע, מיום שנתקבלה החלטת ועדת הערר, היינו מיום 13.1.2000. ולא מיום ההחמרה שנקבע ע"י ועדת הערר ליום 1.5.98

14. סוף דבר

התביעה מתקבלת, באופן שהתובע זכאי מהנתבע לתשלום גמלת ילד נכה, מלאה, עבור ר', רטרואקטיבית מיום 13.1.2000.

כמו כן ולאור התוצאה הנ"ל, ישלם הנתבע לתובע בנוסף, הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך 2,500 ₪ בתוספת מע"מ כחוק, תוך 30 יום מיום קבלת פסק דין זה, אחרת ישא סכום זה הפרשי הצמדה וריבית כחוק החל מהיום ועד התשלום המלא בפועל.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון