אובדן כושר עבודה החרגה


בפני תביעה לתגמולי ביטוח לפי פוליסת ביטוח חיים "יותר", הכוללת נספח של אובדן כושר עבודה חלקי, שהנפיקה הנתבעת לתובע בשנת 1989 (להלן: הפוליסה).

התובע, בן 56 שנים, הינו מהנדס ניהול, תיאום ופיקוח על פרוייקטים. בעת הנפקת הפוליסה היה התובע מהנדס ראשי בחברת דניה סיבוס (להלן: החברה), והפוליסה הונפקה עבורו ע"י החברה. בשנת 1995 עזב התובע את החברה ובמסגרת הסכמה עם המבטחת ועם המעביד, הועברו כל הזכויות לפי הפוליסה על שמו. מאז שנת 1997 התובע הינו בעל עסק עצמאי שמאוגד כחברה בשם "אבני מהנדסים בע"מ", במסגרתו הוא נותן ללקוחותיו שירותי ניהול ופיקוח על בניה.

עיסוקו של התובע, כהגדרתו בפוליסה, היה בתחילה "מהנדס" ובהמשך שונה, לבקשת התובע, ל"מהנדס פיקוח וביצוע".

בשנת 2002 הוסר מראשו של התובע גידול, שהתגלה סמוך לפני כן, והבדיקה הראתה כי מדובר בנגע ממאיר מסוג מלנומה. הנגע נכרת במלואו, ללא צורך בטיפולים נוספים. מאז ועד היום נמצא התובע במעקב רפואי שוטף, כל גידול עור ונקודת חן על גופו נבדקים בקפדנות, ואף הוסרו מגופו שומות חשודות, שלא התגלו כממאירות. הרופאים המטפלים המליצו לתובע לצמצם עד למינימום ההכרחי את החשיפה לשמש, מחשש להישנות המחלה, ובמידת האפשר לשהות רק במבנים סגורים.

מקצועו של התובע מחייב אותו לבקר ולשהות לעתים תכופות באתרי בניה, וחלק ניכר מעבודת הפיקוח על הבניה נעשה תחת כיפת השמיים בשעות החמות. התובע העיד, כי מאז אובחנה אצלו המלנומה, שינה את אופי עבודתו במידה ניכרת, צמצם עד למינימום ההכרחי את שהייתו תחת כיפת השמיים, הוא משתמש באמצעי הגנה כמו חולצה ארוכת שרוולים וכובע ומורח על פניו קרם הגנה. לדבריו, הוא נמנע מלקבל פרוייקטים כמו שיפוץ חזיתות בניינים, ומעדיף עבודה במבנים סגורים (כמו שיפוצים פנימיים במלון או קניון). מאחר והוא חייב להתפרנס ורוב הפרוייקטים אינם במתחמים סגורים, הוא מקבל על עצמו את התפקיד של ניהול ופיקוח על פרוייקט בניה, כבעבר, אך בפועל מתבצעת עבודת השטח לא רק על ידו אלא ע"י מהנדס שכיר שהוא מעסיק בהתאם לצורך, ואשר מבצע חלק ניכר מעבודת הפיקוח באתרי הבניה במקומות החשופים.


התובע פנה למל"ל בדרישה להכיר בנכותו כפגיעה שארעה במהלך העבודה (מחלת מקצוע). ועדת המל"ל הכירה במלנומה כפגיעה בעבודה וקבעה לתובע 55% נכות בגינה, תחילה כנכות זמנית ובהמשך כנכות צמיתה, המזכה אותו בקצבת נכות חודשית כנפגע עבודה.

לאחר מכן, התובע פנה למבטחת בתביעה לתגמולים לפי הנספח לפוליסה, הקרוי "שלווה מורחב" להלן: הנספח), המקנה תגמולים חודשיים בגין אובדן כושר עבודה חלקי. תנאי לזכאות התובע לתגמולים לפי הנספח הינו כי איבד את כושר עבודתו לעסוק במקצועו או בעיסוק סביר אחר התואם את השכלתו, הכשרתו ונסיונו, בשיעור של 25% לפחות (ועד 75%).

הנתבעת דחתה את דרישתו של התובע. לטענתה, התובע לא איבד את כושר עבודתו בשיעור של 25% או יותר, כי הוא יכול להמשיך בעיסוקו הקודם תוך שימוש באמצעי הגנה כמו לבישת בגדים ארוכים וכובע רחב שולים, שימוש בקרם הגנה, הימנעות משהיה מיותרת בשטח לא מקורה – אמצעים אותם נוקט התובע בפועל לפי עצת רופאיו. הנתבעת טוענת, כי הלכה למעשה התובע ממשיך בעיסוקו הקודם, ולכל היותר הוא נזקק מעת לעת לעזרה של מהנדס שכיר מטעמו המבצע חלק מעבודת השטח. התובע לא הראה כי הכנסתו החודשית, או הכנסת החברה שבבעלותו, נפגעה עקב העסקת אותו מהנדס שכיר. לפי טופסי 106 שהוגשו ע"י הנתבעת לשנים 2000-2006, משכורתו של התובע לא פחתה.


הנתבעת טוענת, כי התובע אינו זכאי לתגמולי הביטוח מסיבה נוספת, והיא שלפי הנספח, אובדן כושר חלקי שמקורו בפגיעה בעבודה, המזכה את המבוטח בתגמולים מהמל"ל, מוחרג מהכיסוי הביטוחי (סעיף 7).

התובע משיב לטענות הנתבעת בכך שמעולם לא קיבל את החלק הכללי של הפוליסה, ולא נאמר לו ע"י הסוכן שדרכו התקשר בחוזה הביטוח ו/או הסוכן שאליו העביר את הטיפול בפוליסה לאחר שהפך לעצמאי, כי הנספח אינו מכסה פגיעה בעבודה.

כן טוען התובע, כי מדובר בתנאי מקפח בחוזה אחיד, באשר גובה הפרמיות החודשיות ששילם ומשלם התובע מושפע מרמת הסיכון המיוחסת למקצועו, ועל כן, לא יתכן כי מחד גיסא, המבטחת תגבה מהמבוטח פרמיות לפי רמת הסיכון הנובעת מהמקצוע, ומאידך גיסא תחריג מהכיסוי בנספח את התאונות ומחלות המקצוע הנובעות מאותו עיסוק עצמו.


יובהר, כי אין חולק שהכיסוי הביטוחי בגין אובדן כושר עבודה מלא, הכלול בנספח אחר של הפוליסה, אינו מחריג תאונות עבודה או מחלות מקצוע, אלא רק הנספח בגין אובדן כושר עבודה חלקי. נציג הנתבעת, המנהל המקצועי שלמה פורטנוי, הצהיר כי תכלית הפוליסה היא לתת למבוטח "חלף הכנסה" - כיסוי על הפסד הכנסות שאינו מקבל עליו פיצוי ממקור אחר, אך לא ידע להסביר את ההגיון העומד מאחורי האבחנה בין אובדן כושר מלא לחלקי, היינו: מדוע מקנה הפוליסה כיסוי למבוטח הזכאי לתגמולי מל"ל בגין אובדן כושר עבודה מלא, אך שוללת אותם ממבוטח הזכאי לתגמולי מל"ל בגין אובדן כושר עבודה חלקי.

עוד טוען התובע, כי במכתבי הדחיה מיום 11.2.02, 11.7.02, 8.7.03 ו-5.8.03 לא העלתה הנתבעת את הטענה בדבר החרגת פגיעה בעבודה מהכיסוי הביטוחי, ועל כן היא מנועה מלהעלותה כעת, לפי הוראת המפקח על הביטוח.

לעניין המצאת החלק הכללי של הפוליסה, טוענת הנתבעת כי ממילא חל בנדון סעיף 2(ב) לחוק חוזה הביטוח, הקובע כי "כל עוד לא נמסרה הפוליסה לידי המבוטח יראו כמוסכמים בין הצדדים את התנאים הנהוגים באותו סוג ביטוח אצל אותו מבטח, כפי שהוגשו למפקח על הביטוח לפי סעיף 16 לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח, תשמ"א–1981, או כפי שהוגשו או שהותרו, לפי הענין, לפי סעיף 40 לחוק האמור, זולת אם הוסכם בין הצדדים על סטיה מאותם תנאים". הנתבעת הגישה תע"צ לעניין הפקדת הפוליסה "יותר" על נספחיה במשרד המפקח על הביטוח (נ/8).

כמו כן העיד מטעמה מר פורטנוי, כי מהכרותו הממושכת עם נוהלי העבודה במחלקה שעבדה מול סוכנות אחוד, מעת שהונפקה הפוליסה, היא הודפסה והופקה בשלמותה – רשימה וחלק כללי בכפיפה אחת – והושמה בתאו של סוכן הביטוח הרלוונטי בחברה, והסוכנים היו אוספים את הפוליסות של הלקוחות מתאיהם אחת ליום-יומיים. לפיכך הדעת נותנת כי גם החלק הכללי של הפוליסה דנן הועבר לסוכנות הביטוח "איחוד" שדרכה התקשר התובע עם הנתבעת בשנת 1989, ואם לא הועבר אליו ע"י הסוכנות, או שהועבר ואבד במהלך השנים – הרי שהתובע יכול היה לפנות בכל עת, במהלך תריסר השנים שחלפו בין כריתת הפוליסה לבין מקרה הביטוח הנטען, לנתבעת ולבקש לקבל העתק מהחלק הכללי של הפוליסה.

הוגשו מטעם הצדדים חוות דעת של מומחים תעסוקתיים, ד"ר אברהם מידן מטעם התובע וד"ר חיים כהן מטעם הנתבעת. ד"ר מידן גרס, כי התובע איבד את כושר השתכרותו בשיעור של 50%, מאחר והוא מסוגל לבצע את עבודות הניהול אך לא את עבודת הפיקוח על הבניה; ואילו ד"ר כהן סבר כי התובע לא איבד את כושר עבודתו אפילו בשיעור של 25%, שכן הוא יכול להמשיך באותה עבודה בדיוק, תוך שימוש באמצעי ההגנה אותם הוא נוקט הלכה למעשה.

להלן אדון במחלוקות בין הצדדים.

לעניין אובדן כושר ההשתכרות של התובע, אני סבורה כי עבודת התובע, בה רכש את נסיונו המקצועי ואת המוניטין שלו בשוק הבניה, היא עבודה של ניהול ופיקוח על ביצוע פרוייקטים, ועל כן אין זה סביר ואין זה מעשי לצפות כי בגילו יבצע הסבה לתחום של תכנון בלבד או ניהול בלבד, כטענת הנתבעת. לא הוכח כי אפשרות כזו עומדת בפניו בשוק העבודה וכי יוכל להמשיך להשתכר ברמת הכנסתו הנוכחית אם יבצע הסבה כזו. עם זאת, חלק ניכר מעבודתו של התובע הינה עבודת ניהול ומשרד, ובתחום זה לא נפגעה יכולת השתכרותו כלל. חלק אחר מעבודת התובע הינו עבודת שטח, ובתחום זה התובע הינו כיום מוגבל בצורה ניכרת מלבצע את העבודה בהיקף הנדרש ממנו כמהנדס-מפקח על פרוייקט. התובע נוקט אמצעי הגנה ומנסה לצמצם את החשיפה לשמש ע"י לבישת בגדים ארוכים, כובע וקרם הגנה, אך אין באלה כדי לאפשר לו לשהות שעות ארוכות תחת כיפת השמיים ללא סיכון ממשי לבריאותו. התובע מצוי באילוצי פרנסה ועל כן אינו נוהג בדווקנות לפי המלצת הרופאים ובפועל הוא שוהה זמן ניכר באתרי הבניה, כפי שעולה ממעקב החוקר, הגם שהדבר עלול לסכן את בריאותו, אך באילוצים אלה אין כדי לשלול את הקביעה כי בהתנהלות נכונה ומומלצת מבחינה רפואית, פחת כושר ההשתכרות של התובע בתחום זה של עיסוקו, המהווה חלק בלתי נפרד מהפרוייקטים שאינם במתחמים מקורים. התובע נוקט בחכמה העסקת עובד שכיר מטעמו, וכך הוא יכול להמשיך לקבל על עצמו את רוב הפרוייקטים המוצעים לו, אך הדבר דווקא מצביע על אובדן כושר עבודה חלקי, באשר הוא נאלץ להעביר חלק מהעבודה, אותה יכול היה בעבר לבצע בעצמו, לביצוע ע"י מהנדס אחר, בתשלום שכר חודשי ניכר. לאחר ששקלתי את היחס בין העבודה שיכול התובע להמשיך לבצע בעצמו, לבין זו שעליו להמנע מלקבל על עצמו או להעביר לביצועו של עובד שכיר, אני קובעת כי איבד 25% מכושר ההשתכרות שלו.

לעניין אי תחולת הנספח על פגיעה בעבודה (סעיף 7 לנספח) – נראה כי למרבה הצער, עומדת החרגה זו לרועץ לתובע, הגם שככל הנראה לא היה ער לקיומה. מאחר וההחרגה קיימת רק לגבי הנספח של אובדן כושר עבודה חלקי, אין לומר כי גביית הפרמיות לפי מידת הסיכון שבעיסוק המקצועי עומדת בסתירה להחרגה זו, שכן בכיסוי הביטוחי לאובדן כושר עבודה מלא, לא מוחרגות תאונות עבודה ומחלות מקצוע ועל כן יש נפקות עניינית מבחינת המבטחת לרמת הסיכון הכרוכה בעבודתו של המבוטח.

אשר לטענה בדבר אי המצאת החלק הכללי של הפוליסה, לרבות הנספח, לידי התובע – אני קובעת כי לא שוכנעתי מגרסת התובע כי כאלה היו פני הדברים. עדות התובע בנקודה זו היתה עדות יחידה של בעל דין, שהסתמכה על כך שבחיפוש שערך בניירותיו – 15 שנה לאחר הנפקת הפוליסה ושליחתה לתובע – לא נמצאו המסמכים הנ"ל. ברי כי בהתחשב בפרק הזמן הארוך ובשינויי מקומות העבודה של התובע במהלך תקופה ממושכת זו, המסמכים יכולים היו "ללכת לאיבוד" לא אחת בעת מעבר ממשרד למשרד או להשתרבב לתוך ניירת אחרת במשרדי התובע. יצויין כי התובע אישר בעדותו כי הפוליסה המקורית משנת 1989 נמצאת בידיו, אך נמנע מלהציגה.

מנגד, הוכח במידה מספקת כי הנתבעת נוקטת נהלים סבירים של המצאת הפוליסה בשלמותה למבוטח, באמצעות הסוכן, ואין סיבה להניח כי דווקא במקרה זה חלה תקלה. סביר בעיני, לנוכח התרשמותי מהתובע כאדם משכיל ומאורגן, הבקיא בטיפול בניירת בהיקפים גדולים, כי לו נפלה תקלה ומסיבה כלשהי לא העבירה סוכנות הביטוח את החלק הכללי של הפוליסה לתובע, היה התובע פונה ומבקש את המסמכים מהסוכן דאז, או בשלב מאוחר יותר, מהסוכן הנוכחי, ואין זה סביר בעיני כי לא היה מודע לקיומם של מסמכי התנאים הכלליים בפוליסה, כטענתו.

לפיכך אני קובעת כי הוכח על פי מאזן ההסתברויות שהפוליסה בשלמותה הועברה לתובע.

לעניין אי ידיעת התובע על ההחרגה - העובדה כי הסוכן הנוכחי, מר בוקי שגיא, העיד כי אינו מכיר את ההחרגה הנ"ל היא אמנם מצערת מבחינת מקצועיותו כסוכן, אך אינה רלוונטית לתובע, שרכש את הפוליסה באמצעות סוכן אחר, ולא פנה לסוכן הקודם או הנוכחי בכל בקשה להבהרת תנאיה הכלליים של הפוליסה עד לקרות מקרה הביטוח הנטען.

מבחינת ההבלטה החזותית של ההחרגה, הנדרשת על פי החוק והפסיקה כדי למנוע הטעיית המבוטח, יש לומר כי הנספח הינו קצר וההחרגה מובלטת בו באותיות מודגשות, כך שמי שמעיין בנספח יכול להבחין בה על נקלה.
העובדה, כי הנתבעת לא הזכירה את ההחרגה הנ"ל במכתבי הדחיה ששלחה לתובע, אינה יכולה לסייע לתובע במקרה דנן, משום שהתובע פנה למל"ל רק ביוני 2004, ומחלתו הוכרה כמחלת מקצוע רק באפריל 2005, ולפיכך בעת משלוח מכתבי הדחיה לא ידעה הנתבעת כי מדובר במחלה שהוכרה כמחלת מקצוע וכי התובע יקבל בעטיה קצבאות מהמל"ל (מח' נפגעי עבודה). בנוסף, הפסיקה קובעת כי אין בהשמטת נימוק ממכתב הדחיה כדי להכניס לפוליסה את מה שלא היה בה מלכתחילה, קרי: להקנות כיסוי ביטוחי לסיכון מסוג שלא נרכש ע"י המבוטח (ראו בש"א (חי') 12838/02 (ת.א. 739/01) הכשרת הישוב נ' גידולי שדה נטופה; בר"ע (חי') 1636/04 מנורה נ' ד.ס.א.ל (פורסמו במאגר נבו)).

בנוסף, צודקת הנתבעת גם בטענתה כי תנאי מצטבר לזכאות לתגמולים לפי הנספח הוא כי נקבעה למבוטח נכות של 25% עד 75%. במקרה דנן, לא הוצגה מטעם התובע חוות דעת רפואית של מומחה בתחומי רפואת העור או האונקולוגיה, המבססת את הטענה לקיומה של נכות רפואית כזו. ד"ר מידן, שהגיש חוו"ד מטעם התובע, הינו רופא תעסוקתי ואין לו התמחות בתחומי הרפואה הרלוונטיים, ואת חוות דעתו לגבי אובדן כושר העבודה ביסס על הנחת מוצא לפי קביעתה של ועדת המל"ל. אלא, שקביעת המל"ל איננה בבחינת חוות דעת רפואית כנדרש על פי התקנות להוכחת טענה שברפואה, בהעדר הסכמת הצדדים לכך או הוראת חוק ספציפית. לפיכך, כשל התובע גם בהוכחת תנאי הכרחי ומצטבר זה של הנספח.

לפיכך אני דוחה את התביעה.

התובע ישא בהוצאות הנתבעת בסך 5,000 ש"ח + מע"מ.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. אובדן כושר עבודה נהג

  2. אובדן כושר עבודה חלקי

  3. אובדן כושר עבודה ראיה

  4. אובדן כושר עבודה חרדה

  5. אובדן כושר עבודה קצבה

  6. אובדן כושר עבודה החרגה

  7. אובדן כושר עבודה עצמאי

  8. אובדן כושר עבודה קרוהן

  9. אובדן כושר עבודה ושחרור

  10. אובדן כושר עבודה קבוצתי

  11. אובדן כושר עבודה צרידות

  12. אובדן כושר עבודה ספציפי

  13. אובדן כושר עבודה דיכאון

  14. אובדן כושר עבודה כאבי גב

  15. אובדן כושר עבודה דיבידנד

  16. אובדן כושר עבודה אפילפסיה

  17. אובדן כושר עבודה צו הרחבה

  18. אובדן כושר עבודה קולקטיבי

  19. אובדן כושר עבודה פגיעה בגב

  20. אובדן כושר עבודה קצבת נכות

  21. אובדן כושר עבודה ריסק זמני

  22. אובדן כושר עבודה טרשת נפוצה

  23. התיישנות אובדן כושר עבודה

  24. אובדן כושר עבודה דלקת פרקים

  25. אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה

  26. אובדן כושר עבודה שמירת הריון

  27. אובדן כושר עבודה כפל ביטוחים

  28. אובדן כושר עבודה תקופת המתנה

  29. אובדן כושר עבודה שחקן כדורגל

  30. אובדן כושר עבודה צווארון לבן

  31. אובדן כושר עבודה על רקע נפשי

  32. אובדן כושר עבודה פרמיה קבועה

  33. אובדן כושר עבודה תקופת אכשרה

  34. אובדן כושר עבודה כהוצאה מוכרת

  35. ביטוח אובדן כושר עבודה ערעור

  36. הגדרת אובדן כושר עבודה מוחלט

  37. אובדן כושר עבודה רופא תעסוקתי

  38. אובדן כושר עבודה ושינוי מקצוע

  39. אובדן כושר עבודה הפרשות מעביד

  40. אובדן כושר עבודה פיברומיאלגיה

  41. אובדן כושר עבודה ארגון המורים

  42. ועדה רפואית אובדן כושר עבודה

  43. אובדן כושר עבודה פנסיה תקציבית

  44. התיישנות ביטוח אובדן כושר עבודה

  45. ביטוח אובדן כושר עבודה קרן פנסיה

  46. ביטוח אובדן כושר עבודה מכתב דחייה

  47. ביטוח אובדן כושר עבודה 75% אי כושר

  48. אובדן כושר עבודה בגלל הרמת משקל כבד

  49. ביטוח אובדן כושר עבודה נהג אוטובוס

  50. תנאים כיסוי ביטוח אובדן כושר עבודה

  51. הגדרת אובדן כושר עבודה מוחלט בפוליסה

  52. ביטוח אובדן כושר עבודה בביטוח מנהלים

  53. אובדן כושר עבודה קרן פנסיה ביטוח מנהלים

  54. אובדן כושר עבודה חלקי תגמולים חודשיים מופחתים

  55. המרצת פתיחה לקבוע שביטוח אבדן כושר עבודה הינה לכל החיים

  56. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון