דחיית בקשה לשמירת הריון


1. התובעת הגישה תביעה למוסד לביטוח לאומי ("הנתבע") לתשלום גמלת שמירת הריון ("הגמלה"), לתקופה שמיום 10.07.11 עד ליום 06.01.12. במכתבו מיום 24.08.11 אישר הנתבע את תביעתה לתקופה שמיום 10.07.11 עד ליום 30.08.11 ודחה את תביעתה לתקופה שמיום 31.08.11 עד ליום 06.01.12.

מכאן התביעה שבפנינו.

רקע:

2. א. התובעת, ילידת 1981, הועסקה בזמנים הרלוונטיים לתביעה כתועמלנית רפואית ב"מעבדות רפא בע"מ".

ב. ביום 20.07.11 הומלץ לתובעת, אשר היתה אותה עת בהריונה השני, על שמירת הריון מיום 10.07.11 ועד ליום 06.01.12.

ג. ביום 16.08.11 הגישה התובעת לנתבע תביעה לתשלום גימלה לשמירת הריון, אליה צורף אישור רפואי מאת ד"ר יוחנן ארליך ("ד"ר ארליך") ולפיו הסיבות לשמירת ההריון הן "היפראמזיס קשה, syncope מס' פעמים (ביקור במיון), מס' נפילות סחרחורות קשות".

ד. כאמור, ביום 24.08.11 הודיע הנתבע לתובעת כי תביעתה התקבלה לתאריכים 20.07.11 - 30.08.11 ונדחתה לתאריכים 31.08.11 - 06.01.12.
ביום 15.2.12 הוגשה התביעה שבפנינו.

ההליכים:

3. בדיון מוקדם מיום 25.06.12 הסכימו באי כוח הצדדים שעל יסוד העובדות מוסכמות שפורטו בהודעתם מיום 16.05.12, ימונה על ידי בית הדין, מומחה - יועץ רפואי מטעם בית הדין, שיחווה דעתו בדבר הצורך בשמירת הריון מיום 31.08.11 עד 05.01.12.

4. אלה העובדות שהוסכמו בין הצדדים:

"א. התובעת ילידת 1981.

ב. התובעת עבדה כתועמלנית רפואית בשירות מעבדות רפא בע"מ מיום 20.10.09 עד ליום 09.07.11. עבודתה של התובעת כרוכה בנהיגה ברכבה מדי יום לאורך רוב שעות עבודתה. כמו כן עליה לשאת חומר שיווקי רב (עלונים, מתנות ודוגמיות מוצר בכמויות גדולות במשקל כולל של כ- 10 ק"ג ) אותו היא מעמיסה על עגלה ופורקת אותו ממנה. בימים של כנסים התובעת עומדת שעות מרובות ומרצה על התרופות.

ג. התובעת נעדרה מעבודתה החל מיום 10.07.11. לטענת התובעת היעדרותה הייתה לרגל שמירת הריון כמובנה בחוק.

ד. התובעת אושפזה בבית חולים כרמל החל מיום 16.07.11 ועד ליום 17.07.11 לאחר שיום קודם לכן, בזמן עבודות הבית, חשה סחרחורת (ללא אובדן הכרה), איבדה שיווי משקל, נפלה ונחבלה בראש, ידיים, גב תחתון וקרסול ימין. התובעת שוחררה לביתה ביום 17.07.11 עם המלצה, בין היתר, למעקב רופא נשים מטפל וכן המלצה על שמירת הריון.

ה. לתובעת ניתן ביום 20.07.11 אישור רפואי לעניין גימלה לשמירת הריון לתקופה שמיום 10.07.11 ועד ליום 06.01.12 (תאריך הלידה המשוער).

ו. הנתבע אישר לתובעת תשלום גימלה לשמירת הריון בעד התקופה שמיום 10.07.11 ועד ליום 30.08.11. תביעתה של התובעת לתשלום גימלה לשמירת הריון בעד התקופה שמיום 31.08.11 ועד הלידה (05.01.12) נדחתה ע"י הנתבע בטענה שלא הייתה הצדקה רפואית בתקופה זו לשמירת הריון כמובנה בחוק.
התובעת טוענת מנגד כי העדרותה מהעבודה בתקופה שבמחלוקת (31.08.11 ועד 05.01.12) התחייבה בשל מצב רפואי הנובע מההריון והמסכן אותה או את עוברה ותומכת טענה זו באישור רפואי לעניין גמלה לשמירת הריון מיום 20.07.11 ובמכתב של ד"ר ארליך מיום 12.02.12.

ז. בעברה של התובעת הריון קודם (לידה מיום 13.04.08) עם לידה תקינה ללא סיבוכים.

ח. התובעת ילדה ביום 05.01.12 בת בלידה רגילה".

5. בהחלטה, מיום 01.07.12, מונה פרופ' יורם בייט ("המומחה") ונתבקש להשיב על השאלות הבאות:


"א. מה היה מצבה הרפואי של התובעת בהיותה בהריון, החל מיום 31.8.11 ועד הלידה (05.01.12)?

ב. האם מצבה הרפואי של התובעת מיום 31.08.11 ועד 05.01.12, סיכן אותה או את עוברה ולכן היה עליה להפסיק את עבודתה ולהיות בשמירת הריון?".

6. בחוות דעתו מיום 06.08.12 השיב המומחה לשאלות בית הדין כך:

"א. מה היה מצבה הרפואי של התובעת בהיריון, החל מ 31.8.11 ועד הלידה, ב- 5.1.12?

ד"ר יוחנן ארליך בדק את התובעת פעם אחת, בתאריך 20.7.11 והחליט בתאריך זה להמליץ על גמלה לשמירת היריון ממושכת החל מ- 10.7.11 (שבוע 15 להיריון) עד ללידה (5.1.12). המלצה על שמירת היריון כה ממושכת, של 25 שבועות, חייבת להיות מבוססת ומנומקת היטב ברשומה הרפואית במהלך ההיריון.
אולם בתקופה נשוא התביעה, כלומר 31.8.11 (שבוע 22 להיריון) עד ללידה, במשך 18 שבועות,נבדקה התובעת על ידי ד"ר ארליך 4 פעמים בלבד (31.8.11, 10.10.11, 23.11.11, 14.12.11) ובכל הפעמים נרשם כי "ההיריון נורמלי", ללא כל תלונות או סימפטומים.
כלומר, אין ברשומה הרפואית כל עדות לבעייה בהיריון בתקופה הנדונה. לכן אני מסיק כי מצבה הרפואי בתקופה זו היה תקין, וכי לא היתה כל סיבה שד"ר ארליך ימליץ על תקופה כה ממושכת של שמירת היריון.

ב. האם מצבה הרפואי של התובעת מיום 31.8.11 ועד 5.1.12, סיכן אותה או את עוברה ולכן היה עליה להפסיק את עבודתה ולהיות בשמירת היריון?
בהתאם לרישום בגיליון הרפואי של התובעת, לא הייתה כל עדות לקיומה של בעיה רפואית, ולכן מובן כי לא היה כל סיכון לה או לעוברה".

7. חוות דעתו של המומחה הועברה לצדדים וניתנה להם ההזדמנות להגיש בקשה להפניית שאלות הבהרה למומחה (החלטה מיום 10.04.13).

ב"כ התובעת ביקשה להעביר אל המומחה שאלות הבהרה ולאחר שהתקבלה תגובת ב"כ הנתבע, התבקש המומחה להשיב על השאלות הבאות:

"1. בהחלטת רופא המוסד מיום 23.2.12, ציין ד"ר טייכנר שהסיבות לשמירת הריון הן: "היפראמזיס קשה" ואישר שמירת הריון לתקופה שמיום 10.07.11 עד 30.08.11.

בשים לב לאבחנה המפורטת בהחלטתו, האם יש בה כדי לשנות מקביעות המומחה ביחס למצבה של התובעת בזמן ההריון?

2. האם ייתכן שעם אבחנה של היפרמאזיס קשה הייתה התובעת במצב רפואי תקין בתקופה הנדונה: 31.08.11 עד 05.01.12?

3. הנך מופנה להמלצת ד"ר קיפרמן בסיכום האשפוז ממחלקת רפואה דחופה בביה"ח כרמל מיום 16-17.07.11 לפיה:

"לא נצפתה בעיה מיילדותית חריפה כעת אך בגלל האישה סובלת מחולשה וסחרחורת נפילות חוזרות ועבודה קשורה לנסיבות שיכולות לסכן חיים האישה מומלץ לשקול שמירת הריון" (השגיאות במקור תוקנו – ר"כ).

האם יש בהמלצת רופא הנשים במחלקת רפואה דחופה לשמירת הריון כדי לשנות את עמדתו של המומחה?"

8. בחוות דעתו הנוספת, מיום 20.07.13 ("חוות הדעת הנוספת") השיב המומחה לשאלות ההבהרה, כך:

"1. "היפראמזיס קשה" - היא תופעה של הקאות קשות ומטרידות המופיעות לרוב בתחילת ההיריון, ונעלמות בהדרגה אחרי שבוע 12 להיריון (בסיום השליש הראשון להיריון). כאשר ההקאות הן אכן קשות מאד, מופנית האשה בהריון לטיפול מיידי וראשוני במיון נשים. הפנייה כזו לא הייתה במקרה של התובעת.
לאור היעדר כל תיעוד נוסף ברשומה הרפואית אודות ההיפראמזיס, סביר להניח כי תופעות אלו, במידה והתובעת אכן סבלה מהן, לא היו חמורות דיין כדי לפנות לרופא מטפל או למיון נשים.


2. סביר מאד להניח כי התובעת הייתה במצב רפואי תקין בתקופה הנדונה 31.8.11 (שבוע 22 ) ועד ללידה, מאחר והרשומה הרפואית נעדרת כל תלונה בתקופה זו, ולנוכח העובדה כי היפראמזיס כמעט תמיד נעלמת או משתפרת לאחר השבוע ה- 12.

3. ד"ר קיפרמן מציין כי "לא נצפתה בע"ה מילדותית חריפה" . עלי לחזור ולציין כי אם אכן היו מתעוררות בעיות רפואיות משמעותיות, היה בוודאי צורך חוזר לייעוץ רפואי נוסף בנושא זה - דבר שלא התרחש, על פי התיעוד הרפואי. ד"ר קיפרמן המליץ "לשקול שמירת היריון".

לאור האמור לעיל איני רואה סיבה לשנות את עמדתי כפי שנמסרה בחוות דעתי הרפואית" (ההדגשה במקור - ר.כ.).

9. חוות הדעת הנוספת הועברה לבאי כוח הצדדים והם התבקשו להגיש סיכומיהם.

10. ביום 12.05.13 הוגשה, במסגרת סיכומי התובעת, בקשה למינוי מומחה אחר ו/או רפואי. לאחר שהתקבלה תגובת הנתבע, נדחתה הבקשה בהחלטה מיום 11.06.13 וניתנה לבאת כוח התובעת האפשרות להשלים סיכומיה. בהודעתה מיום 24.11.13 הודיעה באת כוח התובעת כי אין בכוונתה להגיש סיכומים משלימים.

סיכומי הנתבע הוגשו ביום 29.10.13.

טענות הצדדים:

11. טענות התובעת בסיכומיה נדונו בהרחבה ונדחו אחת לאחת בהחלטה מיום 11.06.13. נחזור עליהם בתמצית:

המומחה לא השיב על אחת משאלות ההבהרה; קיימת סתירה בחוות דעתו של המומחה בהתייחסו לחומר הרפואי הנוגע לתובעת; המומחה טעה כשקבע כי מצבה הרפואי של התובעת בתקופת ההיריון היה תקין, וזאת לנוכח רישומים רפואיים, מהם התעלם, ואשר מציגים תמונה שונה; הסתמכותו של המומחה על אישורו של ד"ר טייכנר, רופא מוסמך מטעם הנתבע ("ד"ר טייכנר"), מיום 23.02.12, במסגרת חוות דעתו הינה בעייתית; בחוות דעתו המשלימה של המומחה נפלו פגמים. כך, התייחס המומחה לאבחנה רפואית אחת בלבד בנוגע לתובעת, בציינו כי סבלה מהיפראמזיס, אולם לא התייחס לאבחנות רפואיות נוספות העולות מהחומר הרפואי בעניינה;

12. הנתבע סומך ידיו על האמור בחוות הדעת ועל ממצאיה. הנתבע טוען כי חוות דעת המומחה ברורה, מפורטת, מוסברת היטב ומדברת בעד עצמה ונקבע בה, כי היעדרות התובעת מעבודתה בתקופה שבמחלוקת לא התחייבה ממצבה הרפואי. לאור האמור, ומשמצבה של התובעת לא סיכן אותה ו/או את עוברה- לא מתקיימים בה תנאי סעיף 58 לחוק.

הכרעה:

13. סעיף 58 לחוק מגדיר שמירת הריון, כלהלן:

""שמירת הריון" - היעדרות מעבודה בתקופת ההריון המתחייבת בשל אחד מאלה:

(1) מצב רפואי הנובע מההריון והמסכן את האישה או את עוברה, הכל בהתאם לאישור רפואי בכתב;

(2) סוג העבודה, מקום ביצוע העבודה או אופן ביצוע העבודה מסכנים את האישה בשל היותה בהריון, או את עוברה, לפי אישור רפואי בכתב, ולא נמצאה לה עבודה חלופית מתאימה על ידי מעבידה".

14. כאמור, לתובעת ניתן אישור רפואי לשמירת הריון ("האישור הרפואי") על ידי ד"ר ארליך מהסיבה: "היפראמזיס קשה, syncope מס' פעמים (ביקור במיון), מס' נפילות, סחרחורות קשות". עוד עולה מהאישור, כי לתובעת בוצעה ביום 20.07.11 בדיקה מיילדותית.

יצוין, כי ד"ר ארליך לא סימן על גבי האישור הרפואי האם המליץ לה על שמירת הריון בשל מצבה הרפואי הנובע מן ההיריון והמסכן אותה ו/או את עוברה או בשל מצבה הרפואי הנובע ממקום העבודה או סוג העבודה ומהווה סכנה לה או לעוברה.

ואולם לטענת התובעת בכתב התביעה - "היה על רופא המוסד לקבוע שמצבה הרפואי... נובע מן ההריון ומסכן את התובעת ו/או את עוברה וכן נובע ממקום וסוג העבודה שהיא מבצעת והמהווה סכנה לתובעת ואו לעוברה" (ההדגשה לא במקור - ר.כ.).

מנגד, קבע הרופא המוסמך, ד"ר טייכנר, כי אין הצדקה רפואית לאשר שמירת הריון בתקופה שבמחלוקת.

15. אמנם, נקבע כי האישור הרפואי בתביעה לתשלום גמלה לשמירת הריון, יוצר חזקה של קיום התנאים המצדיקים שמירת הריון, אולם זו ניתנת לסתירה:

"האישור הרפואי בתביעה לתשלום גמלה לשמירת הריון יש לו מעמד כבד משקל בדומה לתעודת אי כושר בתאונת עבודה (עב"ל 479/97 המוסד לביטוח לאומי – לימור גבאי, עבודה ארצי כרך לג (31,22). האישור יוצר חזקה הניתנת אומנם לסתירה, של קיום התנאים המצדיקים שמירת הריון" (עב"ל 1087/04 המל"ל נ' יוקר, ניתן ביום 02.03.05; וההפניות שם).

עצם העובדה שהאישור הרפואי "רק" יוצר חזקה, אולם זו ניתנת לסתירה, מלמד שהאישור הרפואי אינו חזות הכול ואין די בהצגת אישור רפואי על פי סעיף 58 לחוק כדי לאשר אוטומטית את הגמלה.

יתירה מכך, הלכה היא, שמוקנה לפקיד התביעות בנתבע שיקול הדעת לאשר או לדחות את התביעה בהסתמך על חוות דעתו של רופא מוסמך מטעמו של הנתבע:

"... על פקיד התביעות לבחון את תביעת המבוטחת לגימלה לשמירת הריון, הן בהיבטה העובדתי, ... והן בהיבטה הרפואי, ולאחר מכן לשקול החלטתו על פי הוראות הדין... עליו ליתן דעתו לאמור בחוות דעתו של הרופא המוסמך בטרם יחליט בתביעה. ... בהפעילו שיקול דעתו לפני מתן החלטתו בתביעה, רשאי הוא להסתמך בדרך כלל על חוות דעת הרופא המוסמך, ... אולם אם מחליט פקיד התביעות, בהסתמך על חוות דעת הרופא המוסמך, לדחות את התביעה הרי שגם אם המבוטחת נעדרת מעבודתה עקב הסתמכותה על אישור שמירת ההריון שניתן לה, עליה להיות מודעת לכך, כי על פקיד התביעות לבדוק את הצידוק הרפואי להיותה בשמירת ההריון ושאפשר שתביעתה תדחה חרף הסתמכותה על האישור הרפואי שבידה. מסקנה זו מחויבת המציאות לבל תקבע זכאות לגמלת שמירת הריון, בניגוד לדין, בהיעדר צידוק לשמירת ההריון... ככל שהמבוטחת פונה עקב דחיית תביעתה לבית הדין האזורי - ישקול בית הדין מינוי מומחה-יועץ רפואי מטעמו ועל פי חוות דעתו יקבע אם היה צידוק רפואי לאישור שמירת ההריון שניתן" (עב"ל (ארצי) 1158/01 הק נ' המל"ל, סעיף 5 לפסק הדין, ניתן ביום 14.01.04) (ההדגשות לא במקור - ר.כ.).

מכאן, שאין די באישור הרפואי שהמציאה התובעת לנתבע, כדי להקנות לה את הזכאות לגמלה לתקופה הרלוונטי.

16. הלכה היא:

" דרך המלך היא, כי בית הדין יסמוך ידו על חוות דעתו של המומחה היועץ הרפואי המתמנה מטעמו (ראו עב"ל (ארצי) 34988-04-11 ישראל מאמו – המוסד לביטוח לאומי, מיום 9.5.12; עב"ל (ארצי) 43408-02-11 ניר אהרונוף – המוסד לביטוח לאומי, מיום 30.4.12; עב"ל (ארצי) 345/06 המוסד לביטוח לאומי – מרדכי בוארון, מיום 15.5.07; עב"ל (ארצי) 669/09 דוד אוחיון – המוסד לביטוח לאומי, מיום 20.4.11; עב"ל (ארצי) 250/07 יהודה לוין – המוסד לביטוח לאומי, מיום 17.4.08). אך טבעי הוא, כי במצב הרגיל, בו בית הדין ממנה מומחה מטעמו, ייתן לחוות הדעת של אותו מומחה משקל ראוי, ולא יסטה ממנה. מדובר במומחה שאינו "מטעם" אחד הצדדים, ואף אינו מקבל תשלום מהם, אלא הוא מחויב לבית הדין ולפיכך, בהעדר נימוקים כבדי משקל, אין כל סיבה שלא לאמץ את דעתו" (עב"ל 34492-03-11 רחמים שמואלי –המוסד לביטוח לאומי, פסק דין מיום 04.12.12).

כבעניין שמואלי הנ"ל "במקרה שלפנינו, לא מצאנו כי מתקיימים טעמים המצדיקים סטייה מחוות דעתו של המומחה" (ראו שם).

17. אין לקבל טיעון בא כוח התובעת לעניין חוות דעת המומחה: המומחה הטיב לנמק את חוות דעתו מדוע, בהתבססו על שתי עובדות אלה: האחת מתן אישור לשמירת הריון לתקופה כה ממושכת מחייב מעקב אחר תקינותו של ההיריון; השני במקרה דנן: ".. אולם בתקופה נשוא התביעה, כלומר 31.8.11 (שבוע 22 להיריון) עד ללידה, במשך 18 שבועות, נבדקה התובעת על ידי ד"ר ארליך 4 פעמים בלבד (31.8.11, 10.10.11, 23.11.11, 14.12.11) ובכל הפעמים נרשם כי "ההיריון נורמלי", ללא כל תלונות או סימפטומים".

כמו כן, בניגוד לנטען בטיעון בא כוח התובעת, נימק ה מומחה את תשובותיו לשאלות ההבהרה, ומדוע לא מצא לנכון לשנות מחוות דעתו הראשונה.

הנה כי כן, מצאנו את חוות הדעת ברורה ומנומקת המאפשרת גם למי שאינו מומחה לעקוב אחר הלך מחשבתו של המומחה.

18. כללם של דברים:

א. לא מצאנו שפקיד התביעות שגה בהפעלת שיקול הדעת הסטטוטורי המסור לו על ידי המחוקק.

ב. בית הדין, לפנים משורת הדין, פעל לפי הכלל שבמקרה של ספק יפעל זה לטובת המבוטח, ומינה מומחה יועץ רפואי מטעמו. חוות דעת המומחה, ברורה, מפורטת וחד משמעית, לכן החלטנו לאמץ האמור בה.

ג. ייתכן שנוכח שתי העובדות הנ"ל בצירוף הוראות הדין וההלכה, לפיה אין פקיד תביעות בגדר חותמת גומי לאישור גמלת שמירת הריון, אלא חובתו להפעיל שיקול דעת טרם אישור תביעה כזו - היה מקום, לפחות לאחר מתן חוות דעת המומחה, שהתובעת, המיוצגת, תפעל על פי הדין וההלכה. אם בחרה למצות ההליך עד תומו, ראוי שהיא אשר תישא בחסרון הכיס שגרמה עקב מיצוי ההליך, בנסיבות שתוארו.

ד. רק בדוחק איננו עושים צו להוצאות.


19. סוף דבר - התביעה נדחית.
אין צו להוצאות.

20. זכות ערעור לבית הדין הארצי תוך 30 ימים מיום קבלת פסק הדין.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. אישור שמירת הריון

  2. מכתב דחיה שמירת הריון

  3. חישוב דמי שמירת הריון

  4. דחיית בקשה לשמירת הריון

  5. התפטרות בזמן שמירת הריון

  6. התפטרות לאחר שמירת הריון

  7. חופשה ללא תשלום שמירת הריון

  8. חזרה לעבודה אחרי שמירת הריון

  9. אישור רפואי גמלה לשמירת הריון

  10. פס"ד בתביעת התובעת לגמלת שמירת הריון

  11. תביעה בגין שמירת הריון עקב תפקודי בלוטת התריס

  12. תביעה לתשלום גמלה לשמירת הריון עד למועד הלידה

  13. תביעה בגין דחיית תביעת התובעת לגמלת שמירת הריון

  14. הגישה תביעה לביטוח לאומי לתשלום גמלת שמירת הריון

  15. תביעה לגמלת שמירת הריון - הצדדים הסכימו על מינוי מומחה רפואי

  16. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון