אובדן כושר עבודה קבוצתי


1. בקשה לאישור תובענה ייצוגית שענינה "החזר הוצאות" שמקבלת מכבי שירותי בריאות ("מכבי") מאת כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ ("כלל") מתוך הפרמיות שמשלמים חברי מכבי לכלל בעבור ביטוח סיעוד.

הרקע להתקשרות בין מכבי לבין כלל הוא פסק דין שניתן בבג"ץ 7611/01 מכבי מגן אגודה שיתופית לביטוח הדדי נגד מחלות בע"מ נ' שר האוצר ( 20.8.2006) אשר ביטל את האפשרות שנהגה קודם לכן, לבטח את חברי מכבי בביטוח סיעודי ע"י מכבי מגן, וחייב את מכבי להתקשר עם מבטח מורשה לשם כך.
לאור פסק הדין הוציאה מכבי מכרז לביטוח סיעוד. מכבי התנתה בו, בין היתר, כי הזוכה במכרז הביטוח ישלם למכבי "החזר הוצאות" בשיעור 6% מן הפרמיות שיגבה.
כלל זכתה במכרז, והיא משווקת פוליסה לביטוח סיעודי לחברי מכבי המעונינים בכך. כלל משלמת למכבי 6% מן הסכום של הפרמיות שמשלמים המבוטחים, "החזר הוצאות".

2. המבקש טוען כי החזר ההוצאות משולם למכבי שלא כדין, תוך שהמפקח על הביטוח אינו אוכף עליה את הדין: הביטוח הסיעודי כמוהו כביטוח חיים קבוצתי, וחלות עליו תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (ביטוח חיים קבוצתי), תשנ"ג - 1993 ("תקנות ביטוח חיים קבוצתי"), שלפיהן נאסר על בעל פוליסה לקבל "עמלה בשל פוליסה", לרבות "החזר הוצאות".
מכבי טוענת כי ביטוח סיעודי הוא ביטוח מחלה ואשפוז, בגדר ביטוח בריאות ולא בגדר ביטוח חיים, ותקנות ביטוח חיים קבוצתי אינן חלות עליו. מכבי מפנה להיתר שנתן המפקח על הביטוח לתכנית זו ביום 26.5.2008, ובו נאמר, בין השאר, כי ניתן במסגרת הרישיון בענף ביטוח מחלות ואשפוז.
מכבי מוסיפה וטוענת כי לא ניתן לדון בבקשת האישור, שהוגשה לפי סעיפים 1 ו-2 בתוספת לחוק תובענות ייצוגיות תשס"ו-2006 ("חוק תובענות ייצוגיות), כיוון שהיחסים בינה לבין המבקש אינם כשל צרכן ועוסק, ואף לא כשל מבוטח ומבטח.
3. במהלך הדיון בבקשה נשמעו עדויות המבקש; גב' שרונה פלדמן, מנהלת מחלקת ביטוח בריאות באגף שוק ההון, ביטוח וחסכון במשרד האוצר; גב' מיה הולצמן, מנהלת מערך הביטוח של מכבי; ומר עדו הדרי, דובר מכבי.
עדויותיהם של כולם אינן בעלות משקל רב, מן הסיבה הפשוטה שההכרעה העיקרית בבקשה זו היא בשאלה המשפטית שהונחה לפתח, אם יש לסווג את הביטוח הסיעודי כביטוח חיים, אם לאו. הואיל ומדובר בשאלה העקרית שלדיון, למרות השאלות הדיוניות והשאלות הכרוכות בהתאמת התובענה לשמש ייצוגית, אדון בה תחילה ובעיקר, ולאור ההכרעה בה תידחה בקשת האישור שלפניי.

סיווג ביטוח סיעודי
4. טענת המבקש כי ביטוח סיעודי כמוהו כביטוח חיים נשענת על ראיות מן החקיקה ומחקיקת משנה, שכולן תידונה להלן. אומר מיד כי אין הוראה המתייחסת ישירות לעניננו. בנסיבות אלו יש להטות אוזן לעמדת המאסדר (רגולטור), והואיל ולא מצאתי בה פגם, והיא עולה בקנה אחד עם פרשנות הגיונית לחקיקה - לקבל את העמדה שלפיה התנהלו כלל ומכבי עד כה, ולא להפוך את קערת הביטוח הסיעודי על פיה באמצעות פרשנות משפטית.

עמדת המאסדר
5. המפקח על הביטוח נתן היתר להפעיל את תכנית הביטוח האמורה (26.5.2008). בסעיף 7 בהיתר נאמר שאין בו כדי להביע עמדה לגבי החזר ההוצאות. ההיתר כולל גם אמירה מפורשת: "היתר זה ניתן במסגרת הרישיון בענף ביטוח מחלות ואשפוז" (סעיף 2 בהיתר).
בתעודת עובד צבור של הגב' שרונה פלדמן, מנהלת מחלקת ביטוח בריאות באגף שוק ההון, ביטוח וחסכון במשרד האוצר (בימ"ש/1) נאמר:
"הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי מכבי שירותי בריאות, המשווק על ידי כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ, אינו מסווג באגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון כביטוח חיים כהגדרתו בהודעת הפיקוח על עסקי ביטוח (ענפי ביטוח), התשמ"ה-1985. הביטוח הסיעודי הנ"ל מסווג אצלנו ומשויך לענף ביטוח מפני מחלות ואשפוז כהגדרתו בהודעת הפיקוח הנ"ל". כך גם בעדותה בעמ' 25 שורה 27 ואילך בפרוטוקול.


6. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי), תשס"ט- 2009 ("תקנות ביטוח בריאות קבוצתי")- נכנסו לתוקף ביולי 2010, ועל כן אינן חלות על עניננו, אך ניתן ללמוד מהן על הלך הרוח של מחוקק המשנה. אין בתקנות הגדרה המשייכת את הביטוח הסיעודי לביטוח בריאות או לביטוח מחלה ואשפוז, או לביטוח חיים. אך בדברי הסבר לתקנה 1 פורטו ענפי ביטוח שנכללים בביטוח בריאות, ובאופן מפורש נמנה שם הביטוח הסיעודי.
ב"כ המבקש סבור שמדובר בטעות גרידא, אך לא הביא ראיה לכך.
לא מיותר להעיר, כי במסגרת תקנות אלו הוגבל שיעור החזר ההוצאות לבעל פוליסה שהוא קופת חולים ל-5% מדמי הביטוח הנגבים מן המבוטחים. במלים אחרות, המאסדר חזר על עמדתו המאפשרת תשלום החזר הוצאות לקופ"ח, גם אם הגביל את שיעורו.

7. עמדה זו של המאסדר עקבית, ואינה קשורה בהכרח בשאלה העניינית שהועמדה לדיון בבקשת אישור זו. כך, בחוזר המפקח על הביטוח מיום 6.10.2006, מס' 2006-1-15 "מדריך לקונה בביטוח סיעודי" נרשם "סיווג: בריאות"; בחוזר מס' 2010-1-3 מיום 26.1.2010 (בימ"ש/2) המתייחס לדווח הנדרש בביטוח בריאות, כולל הדווח בנספח א' גם "ביטוח סיעודי".

חקיקה וחקיקת משנה
8. סעיף 13 בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), תשמ"א-1981 ("חוק הפיקוח") קובע כי סיווג ענפי הביטוח ייעשה ע"י שר האוצר. בהודעת הפיקוח על עסקי ביטוח (ענפי ביטוח), תשמ"ה- 1985 ("הודעת ענפי ביטוח"), נקבעו בין השאר "ביטוח חיים מקיף" (ס"ק (1)), "ביטוח חיים" (ס"ק (2)) ו"ביטוח מפני מחלות ואשפוז" (ס"ק 5)). אותה הפרדה ננקטה גם בצו הפיקוח על עסקי ביטוח (תוכניות ביטוח חדשות ושינוי תוכניות), תשמ"ב-1981 ("צו תכניות ביטוח חדשות").
כל אחד מן הצדדים רואה את הסיווג האמור כתומך בענינו: ב"כ התובע סבור שהגדרת "ביטוח חיים מקיף" שכוללת את כל סוגי ביטוחי החיים, עם סיכון או בלעדיו, לרבות ביטוח פיצויים וביטוחי גמלה, מתייחסת גם לביטוח סיעודי שמטיבו הוא ביטוח סיכון ("ריסק"), לארוע דומה.
ואילו מכבי סבורה שהאמור מלמד דוקא על הפרדה בין סוגי הביטוח, כאשר הביטוח הסיעודי משתייך לביטוח מפני מחלות ואשפוז, שהוא הסווג הרלוונטי.

9. הגדרת "ביטוח חיים" בסעיף 41 בחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 ("חוק חוזה הביטוח) כוללת:
"מותו של המבוטח או של זולתו או הגיעם לגיל מסוים או מקרה אחר בחייהם, למעט תאונה, מחלה ונכות".
ובסעיף 54 (ה) בחוק הפיקוח נאמר:
"בסעיף זה, "ביטוח חיים" – ביטוח שבו מקרה הביטוח הוא מותו של המבוטח או של זולתו או הגיעם לגיל מסוים או מקרה אחר בחייהם, לרבות ביטוח תאונה, מחלה ונכות שהוא חלק מפוליסת ביטוח חיים או תוספת קבועה לה".

ההגדרה של ביטוח חיים בחוק דורשת, אם כן: מקרה מוות, או גיל מסוים, או מקרה אחר שאינו תאונה מחלה ונכות. ב"כ המבקש סבור שהמצב הסיעודי אינו מתקשר עם תאונה מחלה ונכות דוקא, ויכול להגיע מכל סיבה שהיא, אך אני מתקשה לראות מהי אותה סיבה שמביאה אדם לכלל מצב סיעודי שאינו גם מתאונה, מחלה או מנכות. נכון אמנם שסעיף 53 בחוק חוזה הביטוח, שדן במקרי תאונה, מחלה ונכות, אינו כולל בהם מצב סיעודי באופן מפורש, אך לא ניתן ללמוד מכך שהמצב הסיעודי אינו נספח אליהם ובא בגדרם (בהקשר זה טען ב"כ המבקש כי סעיף 18 בבג"ץ מכבי מגן תומך בטענה אך לא הבינותי כיצד: הסיפא באותה פסקה דנה במורכבות של הביטוח הסיעודי ובצורך לפקח עליו, אך אין שם התיחסות ספציפית לעניננו למיטב הבנתי).

10. מעבר להגדרת ביטוח חיים בחר חוק חוזה הביטוח להפריד בין ביטוח חיים, שבפרק ב' בחוק, לבין ביטוח תאונה, מחלה ונכות – לפי פרק ג' בחוק. כלומר שלא נתכוון לאותו דבר עצמו. אמנם סעיף 54(א) בחוק חוזה הביטוח קובע כי על תגמולי הביטוח בגין תאונה, מחלה ונכות שמשולמים ללא תלות בשיעור הנזק שנגרם, יחולו הוראות פרק ב', הוא פרק ביטוחי החיים, אך אין זהות בין השניים.

11. תקנה 1 בתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (ביטוח חיים קבוצתי), תשנ"ג-1993 מגדירה את ביטוח החיים הקבוצתי כביטוח חיים מסוג סיכון ("ביטוח ריסק") ללא מרכיב חיסכון.
ב"כ המבקש סבור כי ההגדרה תואמת את הביטוח הסיעודי המדובר, שבו מקרה הביטוח הוא במימוש הסיכון, קיום המצב הסיעודי. אין לקבל עמדה זו, שמתעלמת מכך שההגדרה כוללת את המלים "ביטוח חיים", ועדיין לא הונחה התשתית הפרשנית לכך שביטוח סיעודי הוא ביטוח חיים. העובדה שגם ביטוח סיעודי הוא ביטוח סיכון וגם ביטוח חיים הוא ביטוח סיכון אינה מלמדת על זהות בסיווג באופן כללי.

12. סעיף 54 בחוק הפיקוח מתיר להוסיף לביטוח חיים נספח ("ריידר") שהוא ביטוח תאונה מחלה ונכות. גם מכאן מסיק ב"כ המבקש כי מלכתחילה כולל סיווג ביטוח חיים גם את הביטוח הסיעודי. ואולם הגדרת "ביטוח בריאות" בתקנות ביטוח בריאות קבוצתי מבהירה:
"ביטוח בריאות" – ביטוח מפני תאונות אישיות או ביטוח מפני מחלות ואשפוז, למעט ביטוח סיכוני תאונה, מחלה ונכות שנוספו לפוליסה לביטוח חיים קבוצתי כהגדרתו בתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (ביטוח חיים קבוצתי), התשנ"ג-1993, כאמור בתקנה 4(א) לתקנות האמורות, ולמעט ביטוח אובדן כושר עבודה, כהגדרתו בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי), התשס"ז-2006;


גב' פלדמן הסבירה בעדות בהירה ועניינית, כי כאשר פוליסה לביטוח חיים כוללת ריידר לביטוח סיכוני תאונה, מחלה ונכות – אלו לא ייחשבו בגדר ביטוח בריאות, אלא בגדר ביטוח החיים (עמ' 26 שורות 1-13).

13. בתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאי הצמדה בחוזה לביטוח חיים), תשמ"ב-1982 ("תקנות ההצמדה") מוגדר ""חוזה ביטוח חיים צמוד" – חוזה לביטוח חיים לרבות ביטוח סיכון, ביטוח גמלה וביטוח פיצויים ולרבות חוזה לביטוח תאונה, מחלה או נכות – בין שהוא חלק מחוזה ביטוח חיים או תוספת קבועה לו ובין שהוא חוזה נפרד – שבו סכום הביטוח צמוד למדד;"
ב"כ המבקש סבור כי כיוון שגם הביטוח הסיעודי צמוד, הרי הוא כלול בהגדרת "ביטוח חיים", במובחן מהגדרת תאונה, מחלה או נכות.
אכן, התקנות אינן מתיחסות לביטוח סיעודי. אך לא ניתן ללמוד מכך כבקשת ב"כ המבקש יותר מאשר להיפך: אם אין התיחסות נפרדת לביטוח הסיעודי, הרי הוא יכול לבוא בגדר ביטוח החיים כטענת ב"כ המבקש אך גם בגדר ביטוח תאונה, מחלה או נכות, כדברי ב"כ המשיבה.

14. התיחסות ספציפית למד ב"כ המבקש מחוזר ביטוח 2004/3 מ- 20.01.2004: ביטוח בריאות בביטוח כללי ובביטוח חיים (טופס 7) – עדכון. סעיף 1, שאליו הפנה ב"כ המבקש, הוא סעיף כללי שבו נאמר, בין השאר "בבדיקת הדיווחים שהתקבלו בביטוחי בריאות בענף ביטוח חיים (להלן 'טופס 7ב') התברר שחסר מידע...". ואולם קריאה מדוקדקת בהמשך החוזר מלמדת כי הוראותיו "חלות על הדיווחים בביטוח בריאות בענפי ביטוח חיים וביטוח כללי" (סעיף 2.ג.). אכן, טופס 7א' מתיחס לדיווח ביטוח בריאות בגדר עסקים המדווחים בביטוח כללי, וטופס 7ב' מתיחס לדיווח ביטוח בריאות בגדר עסקים המדווחים בביטוח חיים. בשני הטפסים עמודה המייחסת לביטוח סיעודי. במלים אחרות, לא ניתן ללמוד כי הביטוח הסיעודי שייך במפגיע לביטוח חיים דוקא.

15. הגדרת "ביטוח חיים" בתקנה 1 בתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (פרטי דין וחשבון), תשנ"ח-1998 ("תקנות פרטי דין וחשבון") כוללת ... "וכן ביטוח סיעודי וביטוח מפני אובדן כושר עבודה אף שאינם חלק מפוליסת ביטוח חיים".
מגמה דומה עולה גם מחוזר ביטוח כללי 1999-4 – "...בדבר ייחוס פוליסות ביטוח סיעודי ואובדן כושר עבודה לביטוח חיים בכל הדוחות הכספיים."
שתי הדוגמאות האחרונות, שבאופן מובהק משייכות את הביטוח הסיעודי לאותה קטגוריה כביטוח חיים מתייחסות לנושא אחד בלבד, והוא דווח כספי למשרד המפקח. קשה להסיק מכך לגופו של ענין, ואולי אף להיפך: עצם העובדה שהמבטח נדרש באופן מפורש לייחס את פוליסות הביטוח הסיעודי לביטוח חיים מלמדת שבאופן הרגיל אין זה כך.

16. התייחסות מפורשת נוספת לביטוח הסיעודי ניתן למצוא בחוזר ביטוח 2005-1-10 "הערכה אקטוארית בביטוח בריאות" – שעוסק במינוי אקטואר ביטוח בריאות להערכת ההפרשות בגין חבות המבטח הנובעת מחוזי ביטוח בריאות. החוזר מוציא במפורש מגדר "ביטוח בריאות" שהוא ביטוח מחלות ואשפוז, את "[למעט] ביטוח סיעודי, ביטוח מפני אובדן כושר עבודה וביטוח נכות".
בדומה, חוזר ביטוח 2005-1-21, וחוזר ביטוח 2007-1-2 קובעים כי מאחר שפוליסות לביטוח סיעודי ולביטוח אבדן כושר עבודה מונפקות לתקופות ארוכות ולא ל-3 שנים כפי שהיה בעבר – הדיווח בגינן יתבצע במסגרת עסקי ביטוח חיים.
אני סבורה כי הוצאת הביטוח הסיעודי מגדר הדווחים האקטואריים בגין דווחי ביטוח בריאות מסוימים או הכללתו במסגרת ביטוחי חיים מסוימים לצורך דווח אינה יכולה להוות הוכחה חותכת למקומו של הביטוח הסיעודי כחלק מביטוח החיים. בהעדר ראיה נוספת, כל שניתן ללמוד מן ההגדרות האמורות היא כאמור בהן – לצורך חישובי אקטואריה בלבד.

17. רק לאחר הדיון לעיל התייחס המבקש בסיכומיו לאיסור הקבוע בסעיף 41 בחוק הפיקוח, שכותרתו "קבלת עסקים ותשלום דמי עמילות", והוא קובע בחלקים הרלוונטיים כך:

"41. (א) מבטח או סוכן ביטוח לא יקבל עסקי ביטוח בתיווכו של אדם אלא אם יש בידו רשיון סוכן וקיים ביניהם הסדר בכתב כאמור בסעיף 30.
(ב) מבטח או סוכן ביטוח לא ישלם דמי עמילות בעד תיווך בין כל אדם לבינו אלא למי שיש בידו רשיון סוכן.
...
ה) לענין סעיף זה, "דמי עמילות" — עמלה, שכר, השתתפות בהוצאות, או כל הטבה אחרת, הכל במישרין או בעקיפין."

במסגרת הבקשה שלפניי לא נערכה בחינה עובדתית אם מכבי עומדת בהגדרת "מתווך", אלא בגדר הסיכומים. מכבי התנגדה לשינוי חזית זה, וכבר משום כך אין לדון בטענה. מכבי הוסיפה והתגוננה בטענה שאינה מתווכת כי אם בעלת הפוליסה; וכי הסעיף מופנה אל חברת הביטוח ולא אליה.
לא ניתן לקיים דיון בשאלה החשובה של עמידה בתנאי סעיף 41 בחוק הפיקוח, ללא הצבת בסיס עובדתי הולם.

מסקנת ביניים
18. כעולה מן החקיקה לגווניה, המחוקק לא הגדיר את ביטוח הסיעוד כחלק בלתי נפרד מביטוח החיים. למעשה, כלל לא ברור מן החקיקה לאיזה ענף ביטוח משתייך הביטוח הסיעודי, וריבוי ההגדרות שלעיל יוכיח.
ניתן אמנם לראות סממנים ספציפיים של ביטוח חיים, כגון באורך התקופה, ולכך מתייחסים התקנות והחוזרים העוסקים בהערכה האקטוארית. אך לא ניתן ללמוד מאלו על כך שמדובר בביטוח חיים ככזה. זוהי גם עמדת המאסדר.
יתרה מזו, מחוקק המשנה שב ואמר דברו בתקנות ביטוח בריאות קבוצתי, ובהן התיחס באופן מפורש לביטוח הסיעוד ולשיעור החזר ההוצאות המותר.
בנסיבות אלו, קשה לקבל את עמדת המבקש כי טעה מחוקק המשנה, שבעצמו קבע את הסיווג הביטוחי, ולא התכוון למה שקבע מפורשות.

על כן אינני מקבלת את עמדת ב"כ המבקש כי הביטוח הסיעודי הוא חלק מביטוח החיים. משום כך יש לדחות גם את הטענה שהחזר הוצאות בשיעור 6% לתקופה הרלוונטית נגבה ושולם בניגוד לחוק.

הטעייה
19. עילת תביעה נוספת בפי המבקש, והיא כי המשיבה לא גילתה "לעמיתיה המבוטחים ולא לקהל צרכני ביטוח הסיעוד" את דבר החזר ההוצאות בשיעור 6% מדמי הביטוח שהיא מקבלת מן המבטחת.
מכבי הפנתה לדווחים בעתונות אודות החזר ההוצאות ושיעורו; לתנאי המפורש במכרז שהתפרסם; ולאתרי האינטרנט של הבורסה לניירות ערך בתל אביב ושל כלל, שכללה את החזר ההוצאות בדווחיה. כלומר שהטענה העובדתית הופרכה.
המבקש נמנע מלטעון כי אין די בדווחים הנ"ל והיה צורך בדווח ישיר של מכבי למבוטחיה.

עשיית עושר ולא כמשפט
20. המבקש מוסיף לטעון כי "המשיבה לוקחת לכיסה נתח מכספי הפרמיות מכבי סיעוד על חשבון המבוטחים" וכן "כשל הפיקוח על הביטוח בנוגע למכבי סיעוד" ו"החשיבות הציבורית המיוחדת". הטענה המשפטית בבסיס כותרות אלו היא כנראה של עשיית עושר ולא במשפט. כך נטען כי החזר ההוצאות אינו כשמו, שכן אינו קשור בחישוב ההוצאות בפועל; העדכון שלהן אף הוא אינו קשור בעלויות הממשיות; וחלק מן השרותים שמעניקה מכבי למבוטחים אינו שווה כסף. וכן כי הפיקוח כשל בכך שלא קבל דווח על הכספים המועברים ועל החריגות הנטענות, ובכלל כי המאסדר לא עשה תפקידו נאמנה.

21. ראשית, כאמור לעיל בפרק הראשון, המבקש לא הוכיח כי התשלום למכבי נעשה שלא כדין. אשר לגובה ההוצאות: המבקש לא הביא ראיות לטענותיו בדבר גובהן המוגזם של ההוצאות. מנגד, החזר ההוצאות בשיעור 6% היה חלק מתכנית הביטוח שזכתה בהיתר המפקח על הביטוח (אם כי נאמר בו בסעיף 7: "אין בהיתר זה כדי להביע את עמדתנו לגבי החזרי ההוצאות למכבי שירותי בריאות"). בתנאים אלו יש לדחות את הטענה בדבר נטילת כספים שלא כדין.

שנית, מכבי טוענת כי אלמלא השירותים שהיא נותנת לעמיתים ולכלל, היה על כלל לתת שירותים אלו, ולכן לא ברור שעלות הביטוח הסיעודי היתה פוחתת. בבקשה זו לא הוכחו עלויות כלל, לרבות אלו של מכבי או לחלופין, של כלל.

ושלישית, הטענה בדבר העדר פיקוח של המאסדר היא טענה חמורה וקשה, והטוען אותה צריך היה להפליג בראיות, שלא לומר לצרף את המאסדר עצמו. דבר מאלו לא נעשה כאן. לא ניתן ללמוד סיבתית מעצם אישור תשלום ההוצאות את המסקנה בדבר אי מילוי תפקידו של המאסדר.

22. כבדרך אגב נטען בסעיף 41 לסיכומים גם כי ההיתר שנתן הפיקוח על הביטוח לשאר קופות החולים לקבל החזר הוצאות מונע תחרות ביניהן בנוגע לביטוח הסיעודי.
מכבי התנגדה לטענה, שחרגה מגדר הטענות שבבקשת האישור. מכל מקום, גם טענה אחרונה זו צריכה ביסוס משמעותי ורציני, שלא נתלווה אליה, ומשום כך לא ראיתי מקום לדון בה כלל.

התנאים לאישור תובענה ייצוגית
23. לאור המסקנה שלעיל, לא ראיתי אפשרות סבירה שעילת התביעה תתקבל ותוכרע לטובת הקבוצה, ומשום כך אין הבקשה עומדת בתנאי המרכזי הנדרש בסעיף 8(א)(1) בחוק תובענות ייצוגיות, תשס"ו-2006. לכן שוב אין מקום ואין צורך לבחון את התנאים לאישור התובענה הייצוגית.

24. מכבי הוסיפה וטענה, כי אין לבית המשפט סמכות לדון בתובענה, משאינה עוסקת בתביעה שבין עוסק ללקוח לפי סעיף 1 בתוספת השניה לחוק תובענות ייצוגיות. ככל שמדובר בשירות ביטוחי, אזי סעיף 39 בחוק הגנת הצרכן, תשמ"א – 1981 קובע שהוראותיו לא יחולו על שירות שניתן ע"י מבטח או ע"י סוכן ביטוח; ממילא אין הבקשה עונה על סעיף 2 בתוספת השניה, הדן בתביעה נגד מבטח, משום שהמבטח הרלוונטי הוא כלל, שאינה נתבעת כאן. הטענות כלפי מכבי מקורן ביחסים שבין קופת חולים מכבי לבין עמיתיה, שאינם בגדר ביטוח.חוק תובענות ייצוגיות. ככל שמדובר בשירות ביטוחי, אזי סעיף 39 בחוק הגנת הצרכן, תשמ"א – 1981 קובע שהוראותיו לא יחולו על שירות שניתן ע"י מבטח או ע"י סוכן ביטוח; ממילא אין הבקשה עונה על סעיף 2 בתוספת השניה, הדן בתביעה נגד מבטח, משום שהמבטח הרלוונטי הוא כלל, שאינה נתבעת כאן. הטענות כלפי מכבי מקורן ביחסים שבין קופת חולים מכבי לבין עמיתיה, שאינם בגדר ביטוח.
השאלה אם ניתן לתבוע את קופות החולים בתובענה ייצוגית על בסיס סעיף 1 בתוספת השניה עלתה מספר פעמים, אך הוכרעה כנראה רק בפסיקת בית הדין האזורי לעבודה בירושלים, בתל"א 1459/09, תל"א 11480/09, תל"א 1481/09 ב' ק' נ' מכבי שירוי בריאות בע"מ (9.1.2012). בנסיבות אותו ענין הוחל סעיף 1 בתוספת השניה לחוק תובענות ייצוגיות על קופות החולים, ונקבע כי קופות החולים ל"עוסק" תחשבנה. בערעור שהוגש לבית הדין הארצי לעבודה בע"ע (ארצי) 39413-01-12 מכבי שירותי בריאות נ' ק.ב. (קטינה) (10.3.2013)) לא הוכרעה השאלה, לפי הסכמת הצדדים. אך לא מיותר לציין כי בית הדין הארצי בקש את עמדת היועץ המשפטי לממשלה, שסבר כי באופן רגיל ניתן להגיש תביעה ייצוגית נגד קופת חולים בהיותה "עוסק". מכל מקום, לאור ההכרעה בעילת התביעה, אין צורך להכריע בנקודה זו בעניננו.

25. בין שאר התנאים שעל בית המשפט לאשר בקבלו בקשה לאישור תובענה ייצוגית, גם התנאי כי "קיים יסוד סביר להניח כי ענינם של כלל חברי הקבוצה ייוצג וינוהל בדרך הולמת..." (סעיף 8(א)(3) בחוק תובענות יצוגיות).
מעדותו של המבקש עולה מפורשות, כי טרם הגשת הבקשה לא פנה למפקח על הביטוח ולא ניסה לברר את עמדתו בקשר לשאלה המרכזית בתביעה, בדבר החזר ההוצאות. יתרה מזו, גם לא ניסה לאמוד את הוצאותיה של מכבי, שטען כי אינן בשיעור ההוצאות שהוחזר לה (עמ' 11 שורות 1-21).
משום חשיבותה של התובענה הייצוגית יש לעמוד על כך שהמגיש בקשת אישור יהא זהיר ויבחן ויבדוק את תביעתו לפני הגשתה בשבע עיניים, פן יגרום נזק חמור למשיב (דנ"א 5712/01 יוסף ברזני נ' בזק, חברה ישראלית לתקשורת בע"מ, פ"ד נז(6) 385, 406 (2003)); רע"א 4474/97 רמי טצת נ' אברהם זילברשץ, פ"ד נד(2) 577, 586 (2000))). תשובה כגון זו, המלמדת על כך שלא נעשו הבדיקות הראויות, מציבה סימן שאלה על הכשירות לעמוד בראש הקבוצה, לייצג אותה ולנהל את עניינה בדרך הולמת.

סיכום
26. התוצאה היא שהבקשה לאישור תובענה ייצוגית נדחית.

27. המבקש הגיש בקשה קודמת לאישור תובענה ייצוגית נגד מכבי באותו ענין: ת"צ (מחוזי מרכז) 14334-04-11. בהמלצת בית המשפט הסתלק המבקש מאותה בקשה, שהתבססה על סעיף 2 בתוספת לחוק תובענות ייצוגיות. ב"כ מכבי דרש לפסוק את הוצאותיו, אך אלו לא נפסקו, בשים לב לכך שלא היה ברור אם תוגש בקשה אחרת אם לאו. משהוגשה הבקשה הנוכחית, והיא כללה שוב התיחסות לסעיף 2 בתוספת – ולאור הדחיה של עילת התביעה העיקרית – יש לחייב את המבקש בהוצאות שתכלולנה גם את אלו של הבקשה הקודמת.

28. לאור האמור אני מחייבת את המבקש לשלם למשיבה את הוצאותיה בסכום של 25,000 ₪.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. אובדן כושר עבודה נהג

  2. אובדן כושר עבודה חלקי

  3. אובדן כושר עבודה ראיה

  4. אובדן כושר עבודה חרדה

  5. אובדן כושר עבודה קצבה

  6. אובדן כושר עבודה החרגה

  7. אובדן כושר עבודה עצמאי

  8. אובדן כושר עבודה קרוהן

  9. אובדן כושר עבודה ושחרור

  10. אובדן כושר עבודה קבוצתי

  11. אובדן כושר עבודה צרידות

  12. אובדן כושר עבודה ספציפי

  13. אובדן כושר עבודה דיכאון

  14. אובדן כושר עבודה כאבי גב

  15. אובדן כושר עבודה דיבידנד

  16. אובדן כושר עבודה אפילפסיה

  17. אובדן כושר עבודה צו הרחבה

  18. אובדן כושר עבודה קולקטיבי

  19. אובדן כושר עבודה פגיעה בגב

  20. אובדן כושר עבודה קצבת נכות

  21. אובדן כושר עבודה ריסק זמני

  22. אובדן כושר עבודה טרשת נפוצה

  23. התיישנות אובדן כושר עבודה

  24. אובדן כושר עבודה דלקת פרקים

  25. אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה

  26. אובדן כושר עבודה שמירת הריון

  27. אובדן כושר עבודה כפל ביטוחים

  28. אובדן כושר עבודה תקופת המתנה

  29. אובדן כושר עבודה שחקן כדורגל

  30. אובדן כושר עבודה צווארון לבן

  31. אובדן כושר עבודה על רקע נפשי

  32. אובדן כושר עבודה פרמיה קבועה

  33. אובדן כושר עבודה תקופת אכשרה

  34. אובדן כושר עבודה כהוצאה מוכרת

  35. ביטוח אובדן כושר עבודה ערעור

  36. הגדרת אובדן כושר עבודה מוחלט

  37. אובדן כושר עבודה רופא תעסוקתי

  38. אובדן כושר עבודה ושינוי מקצוע

  39. אובדן כושר עבודה הפרשות מעביד

  40. אובדן כושר עבודה פיברומיאלגיה

  41. אובדן כושר עבודה ארגון המורים

  42. ועדה רפואית אובדן כושר עבודה

  43. אובדן כושר עבודה פנסיה תקציבית

  44. התיישנות ביטוח אובדן כושר עבודה

  45. ביטוח אובדן כושר עבודה קרן פנסיה

  46. ביטוח אובדן כושר עבודה מכתב דחייה

  47. ביטוח אובדן כושר עבודה 75% אי כושר

  48. אובדן כושר עבודה בגלל הרמת משקל כבד

  49. ביטוח אובדן כושר עבודה נהג אוטובוס

  50. תנאים כיסוי ביטוח אובדן כושר עבודה

  51. הגדרת אובדן כושר עבודה מוחלט בפוליסה

  52. ביטוח אובדן כושר עבודה בביטוח מנהלים

  53. אובדן כושר עבודה קרן פנסיה ביטוח מנהלים

  54. אובדן כושר עבודה חלקי תגמולים חודשיים מופחתים

  55. המרצת פתיחה לקבוע שביטוח אבדן כושר עבודה הינה לכל החיים

  56. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון