ועדה רפואית שירותים מיוחדים



1. בפניי ערעור כנגד החלטה של ועדה רפואית לעררים מיום 3.10.2011 אשר קבעה למערער 50% נכות זמנית – מיום 1.10.10 עד 31.7.11 ומיום 1.8.2011 נכות רפואית משוקללת יציבה בשיעור25%.

2. להלן עיקר טענות ב"כ המערער:

א. המערער הגיש תביעה לנכות כללית בשנת 2009 ונקבעה לו דרגת אי כושר תפקודית זמנית בשיעור 75%, הוא נבדק מדי פעם על ידי ועדות של המשיב, אשר קבעו לו דרגת נכות רפואית ו/או תפקודית אחרת.

ב. למערער נקבעה דרגת אי כושר 60% החל מיום 1.10.2010.

ג. המערער הגיש תביעה לקצבת שירותים מיוחדים ביום 5.4.2011. בעקבות בקשה זו, זומן המערער לוועדה רפואית מיום 17.7.2011 אשר הורידה את אחוזי הנכות הרפואית – היציבה - ל-25% ודחתה את התביעה לשירותים מיוחדים. הערר שהוגש בפני ועדה רפואית לעררים, שדנה ביום 3.10.11, נדחה.

ד. הוועדה לא הייתה מוסמכת להפחית את שיעור הנכות הרפואית של המערער, כי היא לא התכנסה לצורך קביעת דרגת נכות כללית אלא לצורך קביעת זכאות לקצבת שירותים מיוחדים. זאת, כאשר לא היה כל שיפור במצבו הרפואי של המערער, אלא להיפך, הייתה החמרה.

ה. הוועדה לא בדקה את המערער באופן יסודי, לא התייחסה לתלונותיו ולא נמקה את החלטתה.

3. בדיון שהתקיים בערעור, לאחר שנשמעה עמדת ב"כ המשיב, נתנה החלטה כדלקמן:


"בהתאם למצב העובדתי כפי שהובהר על ידי ב"כ המשיב, בעקבות בקשה לשירותים מיוחדים של המערער הוא נבדק שוב על ידי ועדה מדרג ראשון, אשר שינתה את הקביעה לגבי נכות יציבה (ודרגת אי כושר בהתאם) לקביעה של נכות זמנית עד ליום 31.7.11 ומ- 1.8.11 נקבעה נכות רפואית בשיעור 25% שאינה מזכה בגמלה.
הנני בדעה שבנסיבות אלה כאשר מדובר בהליך ביוזמת המערער, על הוועדה מדרג ראשון היה להזהיר את המערער באשר לכוונתה להפחית את הנכות היציבה שנקבעה לו על מנת לאפשר לו לחזור בו מבקשתו.
אם לא כך פעלה הוועדה קיים פגם בהחלטה של הוועדה מדרג ראשון וכן בהחלטה של וועדת העררים אשר אישרה את הקביעה הקודמת.
על ב"כ המשיב להודיע האם אזהרה כזו ניתנה למערער ומה עמדתו".

ב"כ המשיב הגיש תשובה בכתב שבה טען שהוועדה פעלה כדין.

4. להלן עיקר טענות ב"כ המשיב:

א. באבחון הרפואי המתקיים לצורך דיון בתביעה לשירותים מיוחדים, לא חלה חובה על הוועדה להזהיר את המבוטח בדבר הכוונה להפחית את הנכות היציבה שנקבעה לו בעבר.

ב. בטופס התביעה, שהוגש ביוזמת המערער, מצוין באופן ברור כי לשם קבלת קצבת שירותים מיוחדים, נדרשת, בין היתר, נכות רפואית בשיעור 60%. בפרק "הצהרת התובע" הוזהר המערער כי לצורך בדיקת הזכאות לשירותים מיוחדים ייעשה אבחון רפואי חדש שבעקבותיו אחוזי הנכות עשויים להשתנות – לרבות הפחתתם.

ג. האבחון הרפואי החדש של המערער העלה שנכותו הלבבית הינה בשיעור 50% באופן זמני עד ליום 31.7.11 והחל ממועד זה הנכות היציבה הינה בשיעור 25% בלבד, בניגוד לקביעה שהייתה בעבר, לפיה הנכות של 50% הינה יציבה. הבדיקה החדשה עדיפה על הבדיקה הקודמת, באשר היא משקפת את המצב הרפואי העדכני.

ד. לא נפלה טעות משפטית כלשהי בהחלטת הוועדה הרפואית לעררים באופן המצדיק את התערבותו של בית הדין.

5. דיון ומסקנות:

המערער סובל בעיקר מנכות לבבית והגיש תביעה לנכות כללית, במסגרתה נקבעה לו ביום 23.1.2011 נכות רפואית יציבה בשיעור 50% ונקבעה לו דרגת אי כושר בשיעור 60%. בעקבות תביעת המערער לקצבת שירותים מיוחדים, נבדק המערער על ידי ועדה רפואית – דרג ראשון, אשר קבעה דרגת נכות יציבה של 25% החל מיום 1.8.2011 (שאינה מזכה בגמלה), קביעה זו אושרה על ידי ועדה רפואית לעררים מיום 3.10.11.

בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (בדיקה מחדש ותביעה חדשה) התשס"א-2000 (להלן: "תקנות בדיקה מחדש"):

בדיקה מחדש למקבל הקצבה:
2. לא תיערך בדיקה מחדש לנכה שמשתלמת לו קצבה חודשית אלא אם כן חלפו 6 חודשים לפחות ממועד הקביעה הקודמת שלפיה משתלמת הקצבה.
תחילתה של החלטה בבדיקה מחדש:
3. תחילתה של החלטה בבדיקה מחדש כאמור בתקנה 2, לא תקדים את ה-1 בחודש שבו הגיש הנכה תביעה לבדיקה מחדש, או שבו החליט המוסד על בדיקה מחדש, לפי העניין.

בעניינו של המערער, ב- 21.2.11 קבע פקיד תביעות את זכאותו לקצבת נכות, בשיעור 60%, והבדיקה מחדש, אשר הפחיתה את אחוזי הנכות ובהתאם לכך, שללה את זכאותו לקצבה החל מ-1.8.11, הייתה ביום 6.7.11, קרי, פחות מ-6 חודשים ממועד הקביעה הקודמת ולכאורה בניגוד לאמור בתקנות בדיקה מחדש.

ב"כ המשיב מפנה לטופס תביעה לקצבת שירותים מיוחדים, אשר צורף לתגובתו, שם כתוב בסעיף "הצהרת התובע" (ד'):
"ידוע לי כי לצורך בדיקת זכאותי לשירותים מיוחדים, ובפוף להחלטת המוסד, יהיה עלי להיבדק מחדש לעניין אחוזי נכותי הרפואיים, וכי אלה עשויים להשתנות (לרבות הפחתתם) בעקבות בדיקה זו".

אולם, חסרה חתימתו של המערער על חלק זה מטופס התביעה, ואין לראות בטופס מודפס (ועוד באותיות קטנות) אזהרה מספקת.

מסמכותה של ועדה רפואית להפחית אחוזי נכות במסגרת בדיקה מחדש. עם זאת, ובהתאם לפסיקה, בטרם הפחתת דרגת הנכות, יש להזהיר את הנכה על הכוונה לעשות כן, ולתת לו האפשרות לטעון כנגד מימוש הכוונה, באמצעות המצאת מסמכים רפואיים שינסו לשכנע את הרופא המוסמך, או את הוועדה הרפואית לעררים, שלא לעשות כן. משלא כך פעלה הוועדה (וההצהרה הסטנדרטית בטופס התביעה לקצבת שירותים מיוחדים אינה מספיקה) קיים פגם משפטי המצדיק את התערבותו של בית הדין.

6. לאור האמור לעיל, אני מקבלת את הערעור.

עניינו של המערער יוחזר לוועדה רפואית לעררים, באותו הרכב, על מנת שתאפשר למערער לטעון בפניה ולהביא לה מסמכים רפואיים כדי לנסות לשכנה אותה שלא להפחית את דרגת הנכות הרפואית לעומת הדרגה שנקבעה לו קודם לכך. על הוועדה לנמק ולהסביר את החלטתה ובמידה ותמצא לנכון להפחית את שיעור הנכות היציבה, על הוועדה להסביר האם השתפר מצבו של המערער או במה הקביעה הקודמת הייתה מוטעית, כאשר בקביעת מועד תחולת הנכות החדשה, תפעל הוועדה בהתאם להוראות תקנות בדיקה מחדש.

על המשיב לשלם למערער הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך 2,000 ₪.

7. כל צד רשאי להגיש בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים תוך 30 יום מקבלת פסק הדין.

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון