כאבי גב מחלת מקצוע


הנשיא ס' אדלר

1. עניינו של ערעור זה הוא בשאלה אם ובאילו תנאים יש להכיר בפריצת דיסק שהופיעה במהלך עבודתו הרגילה של העובד ועל רקע מחלת גב קיימת כתאונת עבודה מכוח חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן - החוק או חוק הביטוח הלאומי). המוסד לביטוח לאומי דחה את תביעת המשיב. בית-הדין האזורי בתל-אביב-יפו (השופט הראשי רבינוביץ ונציגי הציבור אהרון ושטייף;
תב"ע נה/306 - 0) הכיר בהחמרה של מחלה (פריצת דיסק) כפגיעה בעבודה על-ידי יישום תורת המיקרוטראומה. על כך ערער לפנינו המוסד לביטוח לאומי.

עיקרי העובדות והשאלה שבמחלוקת:

2. המשיב עבד כשכיר בחנות הירקות של אביו במשך כ-17 שנים, ועמו עבדו אביו ואחיו, וזו הייתה עבודתו בעת האירוע הנטען. עבודתו בחנות כללה הרמת משאות, לבד או בעזרת עובד אחר. עוד ביום 18.10.1992 התלונן המשיב על כאבי גב בפני רופא קופת חולים, והופנה לאורתופד לטיפול.

3. ביום 30.3.1993 פנה המשיב לרופא והתלונן על החרפה בכאבי הגב בשלושת החודשים שקדמו לביקור. המשיב לא דיווח לרופא על אירוע חריג כלשהו בעבודה או בכל מקום אחר. לעומת זאת בהודעה לחוקר המוסד טען המשיב כי ביום 24.3.1993 חש כאב חד בעת שהרים בחנות שק כבד במיוחד לבדו, ובעקבות הכאבים לא יכול המשיב להמשיך את עבודתו ופנה לרופא ביום 30.3.1993.

נתגלתה סתירה בין הדברים שנאמרו על-ידי המשיב לחוקר המוסד לביטוח לאומי בדבר קיום אירוע חד-פעמי בעבודה, לבין הדברים שנאמרו לרופא בביקור האמור.
בעקבות סתירה זו לא האמין בית-הדין האזורי לגירסת המשיב בדבר אירוע חד-פעמי ביום 24.3.1993, ובא-כוחו של המשיב הסכים להשמיט מתצהיר המשיב את העובדות הנוגעות לאירוע החד-פעמי. על-כן הדיון התנהל רק בעילת המיקרוטראומה.

מכאן, כי השאלה המתעוררת בערעור זה הינה אם יש ליישם את תורת המיקרוטראומה במקרה זה וכן במקרים אחרים של מבוטחים הסובלים ממחלות גב וכאבי גב.


מחלות כ"תאונות עבודה"

תאונה או מחלת מקצוע:

4. סעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי קובע, כי "פגיעה בעבודה מזכה את המבוטח לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי ולשיקום מקצועי...". סעיף 79 לחוק מגדיר "פגיעה בעבודה" כ-"תאונת עבודה או מחלת מקצוע". מכאן, שכדי שלמשיב תקום זכות לפיצוי מן המוסד לביטוח לאומי עליו להוכיח שנפגע ב"תאונת עבודה" או שחלה ב"מחלת מקצוע".

תאונת עבודה - חבלה בגב יכולה להיגרם כתאונת עבודה, היינו: כאשר מכה בגב או נפילה על הגב גורמות לפגיעה דוגמת שברים או סדקים בחוט השדרה. על-מנת שחבלה תוכר כתאונת עבודה צריכים להתקיים ארבעה תנאים:

התנאי האחד - חבלה ^1^;

התנאי השני - כתוצאה מתאונה, היינו אירוע פתאומי שניתן להגדיר בזמן ובמקום;

התנאי השלישי - עקב העבודה;

והתנאי הרביעי - תוך כדי העבודה.

מחלת מקצוע - מחלת גב אינה מוכרת כ"מחלת מקצוע" על-פי החוק. "מחלת מקצוע" מוגדרת בסעיף 79 לחוק כ"מחלה שנקבעה כמחלת מקצוע בתקנות לפי סעיף 85 והוא [המבוטח - ס' א'] חלה בה, בהיותה קבועה כמחלת מקצוע, עקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו...". נוסיף, כי סעיף 85 לחוק הביטוח הלאומי מסמיך את שר העבודה והרווחה לקבוע, לאחר התייעצות עם שר הבריאות, שמחלה פלונית היא מחלת מקצוע, וזאת לגבי כלל העובדים (המבוטחים) או לגבי סוג מסוים של עובדים בלבד.



^1^ יצויין, כי האמור בעב"ל 217/96 המוסד לביטוח - נזרד [1], שעל-פיו מחלת
ה- TENDINITIS שממנה סבלה המבוטחת נגרמה מנפילה שלא נגרמה בה אפילו חבלה
למבוטחת אלא רק כאבים חולפים, אינו על דעתי. שם מדובר במחלה שהתפתחה משך הזמן, ולאחר הנפילה על היד המשיכה המשיבה לעבוד. יתרה מזו, שם אמר ממוחה
יועץ-רפואי מטעם בית הדין, כי "TENDINITIS הוא מצב כללי המדבר על גירוי
הגידים. אין הוא מהווה אבחנה ספציפית... TENDINITIS איננה נגרמת מפגיעה
חד פעמית." עתירה לבג"ץ נדחתה בבג"ץ 3949/99 המוסד לביטוח לאומי נ' ביתך הדין הארצי [2], מהטעם שהצדק אינו מחייב התערבות הבג"ץ (ראה גם עב"ל 177/97 סיבוני - המוסד לביטוח לאומי [3]).

בחלק ב' לתוספת השניה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), תשי"ד-1954 (להלן - רשימת מחלות המקצוע) מונה מחוקק המשנה את רשימת מחלות המקצוע. מחלת גב אינה מופיעה ברשימת מחלות המקצוע.

"הרשימה הסגורה":

5. מה דינן של מחלות שאינן מופיעות ברשימת מחלות המקצוע, אולם קיים קשר סיבתי כלשהו בין הופעתן לבין עבודתו של המבוטח? על-מנת לבחון שאלה זו עלינו לחזור לאפשרויות הגדרתה של מחלת מקצוע.

במדינות המערב פותחו שתי שיטות שונות להגדרת מחלות מקצוע כפגיעות בעבודה.
השיטה האחת: שיטת "הרשימה הסגורה". על-פי שיטה זו המחוקק מרכיב רשימה של שמות מחלות ולצדן מונה את סוג העובדים שלגביהם הן נחשבות למחלות מקצוע; השיטה השנייה: שיטת "הקשר הסיבתי", ועל-פיה המבחן הוא אם קיים קשר סיבתי בין עבודתו של המבוטח לבין המחלה, לפעמים תוך קביעה מפורשת אילו מחלות לא תיחשבנה למחלות
מקצוע (לדוגמה: ORDINARY DISEASES OF LIFE, מחלות אורתופדיות וכדומה) ^2^.

המחוקק הישראלי בחר בשיטת "הרשימה הסגורה" של מחלות מקצוע.

תורת המיקרוטראומה:

6. דא עקא, ששיטת "הרשימה הסגורה" מעוררת קושי, והוא אי-הצדק שנגרם למבוטחים שלקו במחלות שהתפתחותן או הופעתן קשורות לעבודה או נגרמות על-ידי, אולם הן טרם הוכרו כמחלות מקצוע. על כך אמר בית-דין זה:

"...תורת ה'פגיעות המצטברות' או כפי שיש ומכנים אותן, 'הפגיעות
הזעירות', MICRO-TRAUMA, באה בעיקר, כדי לאפשר לבתי-המשפט לקדם את מטרת החוק באותם מקרים שהמחוקק או מחוקק המשנה לא מיצה, או



P. BARTH "WORKERS' COMPENSATION AND WORK-RELATED IIINESSES ^2^
;]AND DISEASES" [43
P. BARTH "WORKERS' COMPENSATION AND WORK-RELATED IIINESSES AND
.]DISEASES IN 1997" [35

לא מיצה בעיתו את הנדרש בהקשר להכרזה על מחלה כ'מחלת מקצוע', ולא במקום מבחן ה'פתאומיות'..." ^3^.

על-פי תורת המיקרוטראומה, ניתן להכיר ב"תאונה" המקנה זכות לגימלאות לא רק בפגיעה חד-פעמית מאותרת בזמן, אלא גם בצירוף של פגיעות שכל אחת מהן היא בעלת אופי "תאונתי" וניתנת לאיתור בזמן ובשטח ואשר הצטברותן גורמת לפגיעה ולנזק, מיקרוטראומות. מטרתה של תורת המיקרוטראומה הוסברה כדלקמן:

"תורת המיקרו-טראומה משמשת מפלט אחרון למי שאינו יכול להצביע על אירוע תאונתי מסוים בעבודה, כגורם ישיר ומידי לכאבי הגב הפוקדים אותו" ^4^.

אם כן, לאור האמור, פיתחו בתי-המשפט במדינות שבהן קיימת "הרשימה הסגורה", פיקציה משפטית שמטרתה לפצות את המבוטחים שמחלתם קשורה לתנאי עבודתם, אולם היא אינה מחלת מקצוע או תאונת עבודה במובנה הרגיל. הפיקציה שפותחה היא תורת המיקרוטראומה. לתורה זו יסודות מספר, ובהם:

(א) קביעה עובדתית שהיו תנועות זעירות, חוזרות ומצטברות בעבודתו של המבוטח;

(ב) חוות-דעת רפואית המעידה על קיומו של קשר סיבתי בין התנועות הזעירות המצטברות לבין הופעת המחלה.

בית-דין זה הציב בפסיקתו תנאים מספר לצורך הוכחתה של מיקרוטראומה על-מנת שזו תבוא בגדר "תאונת עבודה". על כך אמר בית-דין זה:

"'היסוד הראשוני להיות התפתחות פתולוגית תוצאה של מיקרוטראומה הוא שהוכח, כי במהלך עבודתו נגרמים למבוטח אין-ספור פגיעות זעירות שכל אחת מהן מסבה לו נזק זעיר, שלא ניתן לאבחון, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו, זה על גבי זה, מביאה בשלב מסוים לנזק של ממש הפוגע בכושר עבודתו של הנפגע...'" ^5^.



^3^ דב"ע לא/5 - 0 ושדי - המוסד לביטוח לאומי [4].
^4^ ש' קובובי רמ"ח ושס"ה - סוגיות בתאונות עבודה [32], בעמ' .68 ^5^ דב"ע מח/0-77 מזרחי - המוסד לביטוח לאומי [5], בעמ' 540, שציטט מדב"ע מו/64 - 0 מיכאלי -

והדברים מצאו ביטוי אף בבג"ץ 4690/97 [7], כדלקמן:

"ראשית, על התובע להוכיח כי מדובר במספר פגיעות שכל אחת מהן היא 'תאונה' במובנה הרגיל של המילה. דהיינו, יש להוכיח קיומם של אירועים פתאומיים על פני רצף זמן, הניתנים - באופן רעיוני עקרוני - לזיהוי ולבידוד. שנית, יש להוכיח - באמצעות חוות דעת רפואית - שטיבה של הפגיעה מעיד על שרשרת של פגיעות זעירות שנתנו אותותיהן בעובד. שלישית, יש להוכיח קשר סיבתי בין הפגיעות הזעירות לבין העבודה" ^6^.

התנאי העיקרי להוכחת מיקרוטראומה הוא אם הפגיעה הייתה עקב העבודה, היינו
שאלת ה-CAUSATION. שאלה זו היא מורכבת במיוחד כאשר מדובר במחלה שיש לה גורמים
מספר, היינו MULTIPLE CAUSATION, כגון מחלות גב, מחלות לב ומחלות נפש.

התנאי השני, שהוא למעשה חזרה על שאלת הקשר הסיבתי והיסוד לפיקציה, קובע את הצורך להוכיח כי במהלך עבודתו נגרמו למבוטח אין ספור פגיעות זעירות שכל אחת מהן גורמת לו נזק זעיר, שלא ניתן לאבחון, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו, זה על גבי זה, מביאה בשלב מסוים לנזק של ממש הפוגע בכושר עבודתו של הנפגע.
עוד קבעה פסיקת בית-הדין, כי השימוש במונח מיקרוטראומה אינו יכול להפוך כבמטה קסם "מאמצים קשים" לסדרת פגיעות זעירות מוגדרות חוזרות ונשנות אין ספור פעמים ^8^.

יישום תורת המיקרוטראומה במקרים של ‎:MULTIPLE-CAUSATION

7. הפיקציה המשפטית של הכרה במיקרוטראומות התאימה במיוחד למקרים של מחלות שהגורם המרכזי להתפתחותן היה העבודה, כדוגמה מחלת ריאות לעובד במפעל כימיקלים. אולם, יש קושי ליישם תורה זו במקרים של מחלות שהתפתחותן נגרמת
על-ידי גורמים שונים, היינו מחלות של MULTIPLE-CAUSATION, וביניהן מחלות לב ^9^.



^6^ בג"ץ 4690/97 המוסד לביטוח לאומי נ' בית הדין ארצי לעבודה [7].
^7^ ראה: דב"ע מח/77 - 0 הנ"ל [5]; דב"ע נו/145 - 0 אליהו - המוסד לביטוח לאומי [8]; דב"ע נה/185 - 0 המוסד לביטוח לאומי - חליפה [9]; דב"ע נו/2 - 0 פלג - המוסד לביטוח לאומי [10]; דב"ע נו/268 - 0 לוי המוסד לביטוח לאומי [11] ^8^ ראה: דב"ע מח/77 - 0 הנ"ל [5].
^9^ דב"ע לא/5 - 0 הנ"ל [4]; דב"ע לה/60 - 0 יצחקי - המוסד לביטוח לאומי [12];
דב"ע תש"ן/42 - 0 מישורי - המוסד לביטוח לאומי [13].


זאת ועוד, אין בכוחה של תורת המיקרוטראומה להביא לכך שכל מחלה שהתפתחותה מושפעת במידה מסוימת מהעבודה תוכר כ"תאונת עבודה". תוצאה כזו הייתה נוגדת להוראות החוק ולמדיניות שנקבעה על-ידי המחוקק. על-כן פסקו בתי-הדין לעבודה זה שנים רבות, כי אין ליישם את תורת המיקרוטראומה במקרים של מחלות לב, מחלות נפש ומחלות גב, וכאשר חרג בית-הדין ממדיניות זו, בוטל פסק-הדין על-ידי הבג"ץ ^10^.

מצב משפטי זה מעורר בעיות מספר הנוגעות לצדק החברתי והאישי ולחלוקת המשאבים המיועדים לביטחון הסוציאלי. במקרים שבהם העבודה הינה אחד הגורמים להתפתחות המחלות הללו - האם העובד זכאי לפיצוי על כך? האם יש להטיל על החברה או על המעסיקים אחריות לספק לעובדים הללו פיצוי אחר מזה שניתן בענף נפגעי עבודה, כגון קיצבת נכות כללית או הבטחת הכנסה? האם יש היגיון או צדק להטיל על מקום העבודה את מלוא העלות למחלות שעיקר התפתחותן נובעת מגורמים שאינם קשורים לעבודה? תשובתי היא שלאחר השיקולים הללו יש להגביל את השימוש בתורת המיקרוטראומה, ובעיקר בנוגע למחלות גב.

נפנה עתה לשאלת יישום תורת המיקרוטראומה במקרה של מחלות גב.

מחלות גב כתאונות עבודה

8. מחלות גב:

על-מנת להבין את הבעיות הנוגעות להכרת מחלות גב כתאונות עבודה עלינו לסכם בקצרה את הפגיעות האפשריות בגב. להלן סיכום המידע הרפואי המעודכן בעניין שלושה מצבים לא תקינים בגב:

(1) המצב הלא תקין הראשון - שבר או נקע (FRACTURE OR DISLOCATION), היינו:
כאשר העצם נשברת או זזה ממקומה. חבלות כאלה אינן נפוצות והן נגרמות בדרך-כלל על-ידי מכה או נפילה. מצב כזה הוא "תאונה", שכן מתקיימים בו הן האלמנט של פתאומית, שניתן להגדיר בזמן ובמקום, והן אלמנט החבלה כתוצאה מהתאונה;


(2) המצב הלא תקין השני - מתיחה הנגרמת ממאמץ-יתר (STRAIN) או סיבוב/נזק
בפרק הגורם לבקע חלקי או לחבלה אחרת (SPRAIN) של הגב. על-פי הספרות המקצועית, כל שנה אדם אחד מתוך שלושים בני-אדם בגילאי העבודה סובל ממתיחה או סיבוב בגב.

(3) המצב הלא תקין השלישי - מחלות הגב. מצבים שנגרמו על-ידי התפתחות משך הזמן. אולם ייתכנו מקרים שהופעת מחלת הגב או החמרת מחלת הגב תיגרמנה מחבלה.

עם המצבים הלא תקינים הנפוצים נמנית פריצת הדיסק (‎PROLAPSED
INTERVERTEBRAL DISC. כינויים ושמות נוספים - ‎,HERNIATED DISC, RUPTURED DISC
(SLIPPED" DISC". פריצת הדיסק היא למעשה יציאה של החלק הג'לטיני שבין הדיסקים של חוט השדרה ממקומו. לרוב פוגע החלק, לאחר היציאה ממקומו, בעצם. תופעה זו גורמת בדרך-כלל לכאבי גב תחתון ו/או כאבים "זורמים" בעצם הפגועה לרגל או לרגליים. פריצת דיסק היא סיבה נפוצה לנכות רפואית בקרב האוכלוסיה העובדת.
בעבר היה נהוג לחשוב שפריצת דיסק נגרמת רק על-ידי חבלה (‎,(PHYSICAL TRAUMA
אולם כעת הרופאים נוטים לדעה שפריצות דיסק רבות מופיעות בגלל מחלה מתפתחת על רקע גורמים רבים, גם ללא כל חבלה או לעיתים כשהחבלה היא רק הסיבה המיידית
(TRIGGER) להופעת המחלה או להחמרתה. אין אחידות דעים בדבר הגורמים להתפתחות מחלת פריצת הדיסק, אולם בין הגורמים שנוהגים לציין מופיעים גיל, מצב סוציו-אקונומי, מתח, תורשה ועוד. קיימת מחלוקת בעולם הרפואה לגבי השאלה אם מאמצים פיזיים משך זמן ממושך גורמים להתפתחות מחלות הגב. כפי שיפורט בפרק הבא, על-פי מחקרים רפואיים חדשים, עבודות הכרוכות בהרמה, בדחיפה, במשיכה ובנשיאת דברים אינן קשורות להתפתחות פריצות דיסק. על-כן ניתן להסיק שמדובר
במחלה שהיא MULTIPLE CAUSATION, וקשה לקבוע לה גורם אחד עיקרי להתפתחותה.

מה גורם להתפתחות והופעתן של מחלות גב

9. על-פי מחקרים, כ-80% מכוח העבודה סובלים מכאבי גב במהלך שנות עבודתם, טרם פרישתם לגימלאות. כאבי גב הם הסיבה השנייה, המדווחת, להיעדרות מן העבודה והסיבה השלישית לנכות הנגרמת מעבודה. אם תשאל עובדים "האם סבלת מכאבי גב בחודש האחרון?" בין 40% ל-60% יגידו כן.


יתרה מזו ^11^, בכ-85%-80% מהמקרים של כאבי גב מדובר בהחמרה חולפת והכאבים עוברים תוך כשבועיים. יש הטוענים כי אחד הגורמים לתלונות בעניין כאבי גב הוא העובדה שהעובד מקבל פיצוי. המחוקק בשוודיה, לדוגמה, תיקן את החוק בשנים 1993 ו-1995 בכך שצמצם את המקרים שבהם ניתן להגדיר כאבי גב כתאונת עבודה. התוצאה מכך הייתה פחות תלונות על כאבי גב ופחות היעדרות מן העבודה בגין כאבי גב (מ-13.4 מיליון ימי היעדרות בשנת 1987 ל-5.7 בשנת 1997) ^12^. בשנות החמישים והשישים היו הרופאים בדעה כי הרמת משאות כבדים וביצוע פעולות בכוח ובכפיפות השפיעו יותר מכל דבר אחר על התפתחות מחלות גב הגורמות לנכות עבודה. היום, הגורם הפיזי עדיין נחשב כאחד מהגורמים להופעת המחלה, אולם הרופאים בדעה כי הגורמים הפיזיים משפיעים בעיקר על כאבי גב במסגרת החמרת מצב קיים והם אינם קשורים למחלה עצמה. זאת ועוד, מחקרים הצביעו על כך כי עובדים בתפקידים הכרוכים בישיבה ובהיעדר פעילות פיזית חשופים למחלות גב יותר מעובדים המבצעים עבודה פיזית הכרוכה בתנועה. כמו כן יש דגש היום על ההיבט הפסיכולוגי כגורם לתלונות על כאבי גב, ובייחוד על הגורם של תסכול ומתח נפשי, כפי שעולה מתוצאות המחקר שנעשה בשירות הציבורי באנגליה ^13^. במחקר חדש שנערך הייתה המסקנה כי
היעדר סיפוק מהעבודה (JOB DISSATISFACTION) היה הגורם העיקרי של תלונות לגבי כאבי גב. וכך נאמר:

IN SHORT, THERE IS LITTLE SUPPORT FOR US TO TELL A"
PATIENT THAT PRESENT WITH BACK PAIN AND SOME LEG
PAIN, AND WHERE SOMEONE HAS FOUND A DISK HERNIA, THAT
...THIS IS RELATED TO THE MECHANICAL STRAIN AT WORK

WORKPLACE FEATURES SUCH AS MONOTONOUS WORK, TIME
PRESSURE, PERCEIVED HIGH WORKLOAD AND LITTLE CONTROL
OVER ONE'S JOB HAVE BEEN LINKED WITH MUSCULOSKELETAL
CONDITIONS SUCH AS BACK PAIN AND OTHER
MUSCULOSKELETAL INJURIES. DISSATISFACTION WITH JOB
STATUS, PERFORMANCE OF REPETITIVE, MONOTONOUS TASKS
AND SELF-REPORTED FATIGUE AT THE END OF THE DAY HAVE
ALSO BEEN ASSOCIATED WITH GREATER DISABILITY AND
ABSENTEEISM DUE TO BACK PAIN. MONOTONY SEEMS TO BE A
PARTICULAR RISK FACTOR FOR NECK PAIN. STUDIES HAVE
ALSO INDICATED THAT WORKERS WITH




S. SANDERS "CHRONIC LOW BACK PAIN PATIENTS AROUND THE WORLD ^11^
.]CROSS-CULTURAL SIMILARITIES AND DIFFERENCES" [36
A. NACHEMSON "BACK PAIN: DELIMITING THE PROBLEM IN THE NEXT ^12^
.]MILLENNIUM" [37
,S. STANSFELD, J. HEAD, J. FERRIE "SHORT TERM DISABILITY ^13^
SICKNESS, ABSENCE AND SOCIAL GRADIENTS IN THE WHITEHALL II
.]STUDY" [38
LOW BACK PAIN ARE LESS SATISFIED WITH THEIR WORK THAN ARE
...WORKERS WITHOUT BACK PAIN

PSYCHOSOCIAL FACTORS ARE IMPORTANT FOR DISABILITY DUE
TO UNSPECIFIC PAIN SYNDROME. THEY INCLUDE BORING
-WORK, POOR ENVIRONMENT, POOR SOCIAL LIFE WITH THE CO
.^WORKERS AND AT HOME" ^14


עם זאת, על-פי המחקרים הרפואיים הרמת משאות תוך כדי ביצוע תנועות בצורה לא נכונה גורמת נזק לגב, והדבר נכון בייחוד לגבי עובדים המבצעים הרמה ותנועות לא נכונות כל יום. כמו כן יש מקצועות מסוימים שנראה שניתן לקשור אותם להופעת כאבי גב, כגון אחיות, נהגי משאיות וסבלים (עמ' 21).

התפתחות הפסיקה וההלכה הנוהגת:

10. סקירת ההלכה של בית-הדין הארצי מצביעה, לדעתי, על הרחבת ההכרה בכאבי גב כתאונת עבודה.

בתחילת דרכו נקבע על-ידי בית-הדין הארצי כי ניתן להכיר בכאבי גב כתאונת עבודה רק אם היה אירוע תאונתי בעבודה ופגיעה. בפסק-דין שפיר ^15^ נדחתה תביעתו של עובד להכרה במקרה שלו כתאונת עבודה. העובד ירד מאוטובוס בדריכה רגילה בדרך מהעבודה לביתו ולא היה יכול לזוז עקב כאב חד בחלק התחתון.
בית-הדין אמר:

"...היכן וכיצד ניתן לאתר 'אירוע תאונתי הקשור בפגימה'... אין ללמוד שהדריכה חרגה כהוא זה מגדר דריכה נורמלית ושבלונית. המערער לא החליק, לא נפל, לא ניתר ולא מעד. גם לא דובר על תנוחה לא נכונה, על זווית לא נוחה, על ירידה מבוהלת או כושלת מהאוטובוס, על מכשול, על איבוד נעל, על מרחק בלתי-רגיל בין האוטובוס והמדרכה, על גובה חריג של כבש האוטובוס, וכיוצא באלה דברים... סוף דבר: אין ולא היתה 'ראשית ראיה' שתקשור את הפגימה עם העבודה" (שם [14], בעמ' 97-98).

אוסיף, כי שם נאמר שדריכה כזו אינה "גורם חיצוני הנראה לעין", אלא גורם פנימי, ועל- כן לא חלה החזקה בסעיף 83 לחוק הביטוח הלאומי (סעיף 39 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשכ"ח-1968). כשאין גורם חיצוני, הרי שתישמע טענת



. A. NACHEMSON SUPRA [37], 473, 477,480 ^14^ ^15^ דב"ע מד/90 - 0 שפיר - המוסד לביטוח לאומי [14].

המוסד, בהיעדר הוכחה אחרת סותרת, כי השפעת העבודה על הופעת כאבי הגב הייתה פחותה הרבה ממצבו הרפואי של המבוטח ומהשפעות אחרות.

לאחר מכן השתנתה ההלכה בעניין סעיף 83 לחוק והוחלט להגדיר את הרמת משא כבד כ"גורם חיצוני הנראה לעין" ^16^. בית-הדין אכן חזר בו מהלכה זו ^17^, עם זאת תוך זמן קצר חזר בית-הדין לפירוש המרחיב וקבע כי הרמת משא או מאמץ פיזי אחר הינם גורם חיצוני הנראה לעין ^18^.

בית-הדין המשיך והרחיב את המעגל כאשר קבע כי אם הגב "נתפס", למעשה, בעקבות כל דבר שאירע בעבודה, יש להכיר באירוע זה כתאונת עבודה ^19^. יוצא מכך, שכל פעם שמופיעים כאבי גב בעבודה בעקבות אירוע כלשהו (הרמה משא, תנועה סיבובית, פגיעה בגב עקב התכופפות וכיו"ב), יש להכיר בכך כתאונת עבודה.

אחרי הרחבת הלכה זו הייתה פסיקה בלתי אחידה לגבי השאלה מהו האירוע בעבודה שניתן לקושורו להופעת כאבי הגב. היו פסקי-דין שבהם נקבע כי האירוע בעבודה כולל את עבודתו הרגילה של המבוטח, ואין נדרשים "מאמץ מיוחד" או "אירוע מיוחד". עם זאת ברוב הפסיקה נדרשים קיום "מאמץ מיוחד" או "אירוע מיוחד" כדי לקשור הופעת כאבי גב לעבודה. לאחרונה חזר בית-הדין על הלכה זו ^20^.

אולם הרחבה מרחיקת לכת הייתה בפסקי-הדין שבהם יושמה תורת המיקרו-טראומה במקרה של מחלת גב. בפסק-דין פלדמן ^21^ הוכרו כתאונת עבודה כאבי גב של רופא שיניים שעשה תנועות סיבוביות רבות כאשר ישב על כיסא גבוה ופנה לכיוון המטופל.
נקבע, כי תנועות אלה גרמו במצטבר להופעת מחלת הגב של רופא השיניים. לאחר מכן היו כמה פסקי-דין שאימצו את תורת המיקרוטראומה כדי להכיר במחלת הגב כתאונת עבודה ^22^ ופסקי-דין אשר קבעו שאין ליישם את תורת המיקרוטראומה ^23^.



^16^ דב"ע לט/27 - 0 שרביט - המוסד לביטוח לאומי [15], בעמ' 419.
^17^ דב"ע לט/109 - 0 חלואני - המוסד לביטוח לאומי [16]; דב"ע לט/21 - 0 שירי - המוסד לביטוח לאומי [17].
^18^ דב"ע שם/110 - 0 המוסד לביטוח לאומי - לוי [18], בעמ' 217.
^19^ דב"ע שם/110 - 0 הנ"ל [17].
^20^ דב"ע נה/193 - 0 ברנט - המוסד לביטוח לאומי [19].
^21^ דב"ע מז/128 - 0 פלדמן - המוסד לביטוח לאומי [20].
^22^ דב"ע תשן/232 - 0 המוסד לביטוח לאומי - רבוס [21].


ההלכה הקיימת והמדיניות הראויה:

11. על-מנת להנחות בסוגיה הנדונה יש לשאול מהי המדיניות הראויה בסוגיית כאבי גב כתאונת עבודה. מהי תכליתו של החוק, ובייחוד ענף הביטוח, מפני פגיעות בעבודה. כאמור לעיל, תורת המיקרוטראומה אינה מעוגנת בחוק אלא בפסיקה החורגת מהוראות החוק, היינו משיטת "הרשימה הסגורה" שנקבעה בחוק. מדיניות שיפוטית כזאת, המרחיבה את לשונו של החוק, מבוססת על תכליתו של החוק במטרה למצוא פתרון הוגן לבעיות עובדים שלקו במחלות מקצוע שאינן ברשימת מחלות מקצוע. מכאן, כי עלינו לבדוק היטב את השיקולים המעוגנים במדיניות שיפוטית זו.

ענף הביטוח מפני פגיעות בעבודה נועד לפצות עובד שנפגע תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו, כאשר הפיצוי העיקרי כולל היבט של החלפת הכנסה. אולם מכיוון שמדובר בחוק סוציאלי, תכלית החוק במקרים של החמרה חולפת של מחלה קיימת היא ליתן לעובד שאינו מסוגל לעבוד החלפת הכנסה לתקופה מוגבלת.

כאמור בסעיף 4 לעיל, חוק הביטוח הלאומי מפצה את העובד שחלה במחלת מקצוע או נפגע בתאונת עבודה, אולם החוק אינו מפצה עובד שחלה במחלה אחרת. בית-הדין הרחיב בנסיבות מסוימות את תחולתו של החוק על מחלות כך שאוטם שריר הלב, גם אם הוא מופיע בעקבות תהליך תחלואתי, יוכר כתאונת עבודה אם אירוע בעבודה אירוע חריג או מאמץ בלתי רגיל שגרמו להופעת האוטם ^24^. הלכה זו, הנוגעת למחלות לב, אומצה על-ידי בית-המשפט העליון ^25^. כך נקבע גם כי נזק נפשי ששימש כמחולל להתאבדותו של העובד הוכר כ"תאונת עבודה" רק אם הוכחו אירועים חריגים וסמיכות זמנים ^26^. אף הלכה זו אומצה על-ידי בית-המשפט העליון. עם זאת בית-דין זה קבע באופן עקבי כי אין להכיר באוטם שריר הלב או בהחמרת מחלת נפש כתאונת עבודה בהיעדר אירוע חריג או מאמץ בלתי רגיל בעבודה. במקרה היחיד שבו סטה בית-דין זה (ברוב דעות) מהלכה זו בוטל פסק-הדין על-ידי בית-המשפט העליון ^27^. שם נדון מקרה



^23^ ראה: דב"ע נה/153 - 0 המוסד לביטוח לאומי - גרוואני [22];דב"ע נה/180 - 01 חמד אל הבל - המוסד לביטוח לאומי [23]; דב"ע נז/306 - 0 הרוש - המוסד לביטוח לאומי [24]; דב"ע נו/145 - 0 הנ"ל [8]; עב"ל 440/97 רוחקיס - המוסד לביטוח לאומי [25].
^24^ ראה: דב"ע נד/268 - 0 ניב - המוסד לביטוח לאומי [28]; דב"ע נג/118 - 0 עזריאלי - המוסד לביטוח לאומי [27].
^25^ ראה: בג"ץ 1619/91 פרץ נ' המוסד לביטוח לאומי [28]; בג"ץ 1199/92 לוסקי נ' בית הדין הארצי לעבודה [29].
^26^ ראה דב"ע נג/44 - 0 המוסד לביטוח לאומי - טישלר [30].
^27^ בג"ץ 4690/97 הנ"ל [7].

של יישום תורת המיקרוטראומה לגבי מחלת נפש, ובית-המשפט העליון הביע את דעתו, כי אין מקום להרחיב את פרשנותו ותחולתו של החוק בניגוד ללשונו של החוק וכי שינוי כזה הוא בידי המחוקק. וכך אמר בית-המשפט העליון (בסעיף 27), מפי השופטת שטרסברג-כהן:

"לדעתי, לא בכדי קבע המחוקק את דרישת התרחשותה של 'תאונה'. המצב האופטימלי הוא, שכל אדם יפוצה על כל פגיעה גופנית או נפשית שנגרמה לו בכל דרך שהיא, אך בשל מגבלות תקציביות אין אלה הם פני הדברים. אף שחוק הביטוח הלאומי הינו חוק סוציאלי, אין החוק מכסה את כולם, אלא רק את אלה העומדים בקריטריונים שנקבעו בו. בבואנו לפרט את החוק עלינו להקפיד ולשמור על המסגרות שהציב המחוקק לשם תשלום תגמולים. המחוקק הגדיר 'תאונת עבודה' תוך שימוש במילה 'תאונה', ללמדנו, כי לא כל אירוע שארע במהלך עבודתו יזכהו בתגמולים, אלא רק זה שיש לראותו כ'תאונה'. על מהותה של ה'תאונה' עמדתי לעיל, ודומה כי ממנה עולה, שהמחוקק ביקש להעניק תגמולים רק בגין נזקים שהם תוצר הסיכון אליו נחשף העובד בעבודתו או בגין אירועים חריגים ופתאומיים שארעו במהלך העבודה. אם יש צורך בהרחבת המעגל שהוגדר בצורה כה ברורה על ידי מילות החוק, המשרתות לכאורה את תכליתו, נראה כי על המחוקק לעשות זאת. הפסיקה הרחיבה עד כה ככל שניתן את מעגל הבאים במסגרת 'תאונת עבודה' על ידי הרחבות שפורטו לעיל, תוך השארת האלמנט התאונתי בתמונה. עיקרו של אלמנט זה, משנה את פני החוק, את מלותיו, את תחום התפרסותו ונראה כי גם את תכליתו.

לא מותר לציין בהקשר זה, כי כאשר בחר המחוקק לתגמל נפגעים באופן רחב יותר, לא דרש בחוק אירוע של 'תאונה' והחיל את החוק על קבוצות אכלוסיה מוגדרות, תוך קביעת מערך של איזונים ובלמים פנימיים..." (ההדגשה שלי - ס' א').

לדעתי, דברים אלה נכונים גם לגבי יישום תורת המיקרוטראומה לגבי כאבי גב כתאונת עבודה ועלינו ליישמם בפסיקת בית-דין זה. ההכרעה, לטעמי, צריכה להיות כזו שעל- מנת להכיר בכאבי גב כתאונת עבודה היא תדרוש כי המבוטח יוכיח שהיו מאמץ


בלתי רגיל או אירוע פיזי מיוחד בעבודה שניתן לקשור להופעתם, כדוגמת הרמה משא כבד ממה שהמבוטח רגיל להרים או הרמת משא תוך תנועה סיבובית לא נכונה ^28^.

שיקול נוסף התומך במדיניות המוצעת הוא שקשה להוכיח בוודאות סבירה את הקשר בין העבודה לבין הופעות כאבי גב ופריצת דיסק אפילו אם קיימים מאמץ בלתי רגיל או אירוע פיזי מיוחד בעבודה. הסיבה לקושי היא שמדובר במחלה תחלואתית הנגרמת על- ידי גורמים רבים. המחלה אינה נגרמת על-ידי העבודה ברוב רובם של המקרים, אלא מדובר בהחמרה חולפת של מחלה נפוצה מאוד ועל-כן סביר להגביל את הפיצוי שניתן לעובד. מסיבה זו רוב העובדים אינם מגישים תביעה למוסד לביטוח לאומי כאשר הם סובלים מכאבי גב שחוזרים על עצמם מפעם לפעם, אלא בעיקר כאשר יש סיבוך של המחלה, כמו פריצת דיסק.

החמרה במחלת גב עלולה להתרחש במסגרת החיים הרגילים של המבוטח כתוצאה
מגורמים רבים (שכן מדובר ב-MULTIPLE-CAUSATION DISEASE), ואין חזקה כי הופעת המחלה בזמן העבודה קשורה לעבודה שבוצעה באותו רגע. יש צורך אפוא באירוע כלשהו בעבודה כדי לקשור את הופעת כאבי הגב לעבודה.

אולם לגבי פריצת דיסק אין הסכמה בין הרופאים מה גורם להופעתה. כמו שנאמר בסעיפים 8 ו-9 לעיל, בעבר חשבו הרופאים כי פריצת דיסק נגרמת רק על-ידי חבלה
(PHYSICAL TRAUMA), אולם כעת הרופאים בדעה שפריצות דיסק רבות מופיעות בגלל מחלה מתפתחת על רקע גורמים אחרים ללא כל חבלה או שהחבלה היא רק הסיבה המיידית
(REGGIRT) להופעת המחלה או החמרתה. בכל מקרה, לצורך התביעה שלפנינו די בכך כדי לקבוע כי על המערער להוכיח חבלה, מאמץ בלתי רגיל או אירוע פיזי בעבודה שניתן לקשור להופעת פריצת הדיסק.

במקרים שבהם יישם בית-דין זה את תורת המיקרוטראומה לגבי מחלות גב, נימוק מרכזי היה שההחלטה לגבי תרומתה של העבודה להתפתחות המחלה תיעשה על-ידי הוועדות הרפואיות, וכך נאמר:

"המאוכזב הוא, לרוב, המבוטח המתקשה להבין שאחוזי נכות מעטים בלבד - אם בכלל - נזקפו על חשבון התאונה...



^28^ ראה: דב"ע נה/193 - 0 הנ"ל [19].


...ההכרעה הסופית נתונה ממילא בידיו של גוף סטטוטורי נפרד - הוועדה הרפואית - אשר לו הסמכות לקבוע אם אירוע התאונה היה בבחינת אפיזודה זמנית וחולפת או שמא נותרה, בעקבותיו, נכות לצמיתות".

עוד מסביר המחבר את ההלכה הנוהגת והמרחיבה לעניין הכרה בכאבי גב ובמחלת גב כתאונת עבודה:

"בפועל מתקיימת עתה ההלכה, שלפיה לא יכפור המוסד בזכאותו של הנפגע לדמי פגיעה כול אימת שהוכחו העובדות המראות בבירור 'שהגב נתפס' במהלך העבודה" (שם [32], בעמ' 71).

כאמור לעיל, היגיון זה לא נתקבל בפסקי-דין רבים שבהם דרש בית-הדין אירוע בעבודה שניתן לקושרו להופעת כאבי הגב על-מנת להכיר בהם כתאונת עבודה ובצדק.

אשר לנימוק שהוועדות הרפואיות קובעות מתי מדובר בדמי פגיעה להחמרה חולפת ומתי בנכות לצמיתות, יש בזה כדי ליצור מנגנון מורכב המטיל עלות נוספת על הענף. יתרה מזו, עמדה זו סותרת את תכליתו ושיטתו של החוק שעל-פיהן אין להכיר במחלה כתאונת עבודה אם היא אינה מופיעה ברשימת מחלות המקצוע.

זאת ועוד, יש חשיבות באחידות בפסיקה, כך שאם מכירים באוטם שריר הלב או בהופעת מחלת נפש כתאונת עבודה רק אם הם נובעים מאירוע חריג או מאמץ בלתי רגיל בעבודה, יש לעשות כך גם לגבי החמרה של מחלות גב. על כך אמר פרופ' לרסון ^30^ :

STATES THAT WILL ACCEPT A PARTICULAR KIND OF"
EXERTION AS SATISFYING THE ACCIDENTAL INJURY
REQUIREMENT FOR HEART CASES WILL NORMALLY ACCEPT THE
."SAME STANDARD FOR BACK CASES

כנגד המדיניות המחייבת מאמץ בלתי רגיל או אירוע פיזי מיוחד ניתן לטעון, כי ההגינות מחייבת לפצות את העובד שאינו יכול לעבוד בשל כאבי גב שנגרמו לו בעבודה, וכל שניתן להוכיח הוא את הקשר בין העבודה לבין הופעת כאבי הגב. לטענה זו שתי תשובות: התשובה האחת - גם על-פי המדיניות המוצעת יוכרו חלק מהסובלים מכאבי גב כנפגעי תאונת עבודה, בעיקר במקרים שקיים קשר סיבתי ברור בין העבודה



^29^ ד"ר ש' קובובי בספרו הנ"ל [32], בעמ' 71-70
^30^ בפרק 38.31 לספרו [‎.A. LARSON DHE LAW OF WORKMEN'S COMPENSATION [33

לבין הופעת כאבי הגב; התשובה השנייה - לרוב רובם של העובדים יש תחליף סביר לדמי פגיעה בגין תאונת עבודה. במשפט העבודה והביטחון הסוציאלי כמה דרכים לפצות את העובד הנעדר מעבודתו בעקבות כאבי גב, וביניהן: קיצבת נכות כללית על-פי חוק הביטוח הלאומי; דמי מחלה על-פי חוק דמי מחלה, תשל"ו-1976; הוראות בהסכמים קיבוציים המפצות את העובד הנעדר מהעבודה מסיבות בריאות וגימלה מקרן גמלאות לעובד שאינו מסוגל לעבוד. לפיכך העובד הנעדר מעבודתו ימים מספר בגלל כאבי גב אינו נשאר ללא שכר או תחליף שכר. קבלת תשלום על-פי חוק דמי מחלה או הסכמים קיבוציים נוחה, פשוטה וזולה יותר מקבלת דמי פגיעה בענף פגיעה בעבודה, שכן הדבר העיקרי שנדרש מהעובד הוא תעודת מחלה. תשלום דמי מחלה, לדוגמה, יעיל מדרכים אחרות. העובד מקבל דמי מחלה תמורת אישור רפואי, על-כן בדרך-כלל אין צורך לפצות את העובד בגין טיפול רפואי.

נוסף על-כן, בהתחשב בהיקף הבעיה של כאבי גב בעבודה, כאשר 85-80%.
מהעובדים סובלים מכאבי גב בין הגילים 18-70, יש לשקול אם קיימת הצדקה להטיל משימה כזו על מערכת הביטוח הלאומי, ובפרט על הוועדות הרפואיות. אשר לשיקול התקציבי יש לציין, כי בשנת 1996 הסובלים מכאבי גב היוו 8.6% ממקבלי דמי פגיעה, ובשנת 1997 הם היוו 9.1% ^31^. חשיבות הנתון הזה בולטת על רקע הנתונים האלה: בשנת 1997 90.4% ממקבלי דמי פגיעה סבלו מ"תאונה/חבלה", ורק 1% סבלו מהתקף לב, 1% מפגיעות שאינן מחלות מקצוע ו-3% ממחלות מקצוע.
יוצא מכך שדמי פגיעה בעקבות כאבי גב הינם סוג התאונה השני בגודלו מבין הענפים שבגינם שולמו דמי פגיעה, וזה בענף שבשנת 1997 שילם למבוטחים 1,983,464,000 (מיליארד שקלים) ^32^.

לסיכום מדובר במחלה שיש לה גורמים רבים, היינו: ‎,MULTIPLE-CAUSATION
ועל-כן אין מקום להכיר בה כ"תאונה" על סמך גורם אחד, שהוא עבודה הכרוכה בהרמת משאות. פרופ' בארט סיכם את הבעיה, כדלקמן:

THE TENDENCY IN WORKERS' COMPENSATION, AS NOTED"
EARLIER, IS TO SEEK DISCRETE, PRECIPITATING EVENTS
FOR PERSONAL INJURIES IN ORDER TO ESTABLISH
CAUSATION. YET ETIOLOGY IN BACK PAIN REMAINS UNCLEAR
,AND, IN MANY CASES, THERE IS NO SPECIFIC DIAGNOSIS
.NO CONSTELLATION OF RELIABLE PHYSICAL SIGNS (IE
,OBJECTIVE EVIDENCE OF INJURY), AND UP UNTIL RECENTLY
LITTLE CONSENSUS ON APPROPRIATE CAUSE... BACK PAIN
FALLS



^31^ סקירה שנתית 1997/98 של מוסד לביטוח לאומי, בעמ' 166.
^32^ סקירה שנתית 1997/98, בעמ' 172.


SOMEWHERE BETWEEN AND ACCIDENT, INJURY AND
DISEASE. FURTHER, OCCUPATIONAL BACK PAIN IS OFTEN
INSIDIOUS IN ONSET AND PROGRESSIVE IN NATURE. IN SUCH
CASES, THE ABSENCE OF A SPECIFIC CAUSAL EVENT AND THE
'EMPHASIS PLACED BY ADJUDICATORS ON 'OBJECTIVE
PHYSICAL EVIDENCE OF DISEASE, OFTEN STANDS IN THE WAY
OF COMPENSATION, PARTICULARLY WITH RESPECT TO SOFT
TISSUE INJURIES. AS IN THE CASE OF CARDIOVASCULAR
DISEASE, HOWEVER, IT IS PLAIN THAT BACK PAIN AND
OTHER MUSCULOSKELETAL DISEASES ARE MULTIFACTORIAL IN
,ORIGIN, AND THEREFORE THE SEARCH FOR A SPECIFIC
PRECIPITATING EVENT MAY BE FRUITLESS IN THE MAJORITY
.^OF CASES" ^33

הדבר נכון במיוחד לאור הספקות המתעוררים ברפואה לגבי תרומתה של עבודה פיזית כזו להופעתה או התפתחותה של מחלת גב, וכאמור בסעיפים 8 ו-9 לעיל התעוררו ספקות אם זו הסיבה העיקרית או החשובה למחלה זו. אכן, סביר להניח כי חבלות זעירות משך הזמן יכולות לתרום להתפתחות מחלות גב, אולם הן רק גורם אחד מבין גורמים רבים שמתרחשים בחיים היומיומיים של העובד. הגורמים הללו אינם שייכים רק לעבודה ורבים מהם מתרחשים מחוץ לעבודה. מכאן, שאין ליישם את תורת המיקרוטראומה לגבי מחלות גב.

מכאן גם המסקנה כי על-מנת שמחלת גב תוכר כתאונת עבודה, על המבוטח להוכיח
שהיה אירוע פתאומי או חריג בעבודה שניתן להגדירו כחבלה (‎PHYSICAL
TRAUMA), כגון הרמת משא כבד ממה שהוא רגיל להרים תוך ביצוע תנועה לא נכונה.
לעומת זאת הרמה רגילה אינה אירוע פתאומי או מאמץ בלתי רגיל.

מן הכלל אל הפרט

12. כאמור לעיל, בעניין שלפנינו חזר בו המשיב מתביעתו בדבר פגיעה חד-פעמית, ועל-כן דיון זה יתייחס רק לשאלת יישום תורת המיקרו טראומה.

בית-הדין האזורי קבע את העובדות ומינה את ד"ר אליהו סלטי כמומחה יועץ רפואי.



.]P. BARTH SUPRA [34 ^33^


העובדות שהוצגו בפני המומחה:

13. ואלו העובדות שהוצגו בפני המומחה: עבודתו של המשיב בחנות הירקות הייתה מכירת סחורה וסידור הסחורה על המדפים. הסחורה הגיעה לחנות בארגזים או בשקים והמשיב עסק, בין היתר, בהרמת הסחורה וסידורה על המדפים. בביצוע עבודתו ביצע המשיב פעמים מספר בכל יום תנועה של התכופפות לעבר רצפת החנות, הרמת האריזה, ואז ריקון תכולת הארגז או השק אל המדף. פעולה זו נעשתה בערך עשר או חמש-עשרה פעמים ביום. משקל הארגזים והשקים היה בין עשרה ק"ג עד עשרות ק"ג. בדרך-כלל, כאשר מדובר בארגזים של כעשרה ק"ג, ביצע המשיב לבדו את הפעולה, אולם כאשר המשקל היה מעבר לעשרה ק"ג, ביצע הפעולה עם עובד אחר.

השאלות למומחה ותשובותיו:

14. בהסכמת באי-כוח הצדדים מונה ד"ר אליהו סלטי כמומחה יועץ רפואי, ואלו השאלות שהוצגו לו ותשובותיו:

"א. (ש) מהי מחלת התובע?

(ת) התובע סבל מפריצת דיסק בע"ש מותני במרווח בין חוליות
L3-L2. עקב פריצת דיסק זאת נותח החולה ביום 14.4.93.

ב. (ש) האם יש קשר סיבתי בין עבודת התובע, כפי שמתוארת בסעיף העובדות ובין מחלתו?

(ת) יתכן קשר סיבתי בין סוג עבודתו של התובע כפי שמתוארת ובין מחלתו, אלא שמחלתו דהיינו פריצת דיסק מותני צריכה להופיע כאירוע חריף בעקבות הרמת חפץ כבד. יצוין כי כ-80% מהמקרים של כאבי גב או 'גב תפוס' כהגדרת התובע הינם תוצאה של התכווצות שרירי גב בלבד.

ג. (ש) המומחה יציין, אם הקשר הסיבתי (אם קיים), הוא קשר של גרימה למחלה, או החמרה של מחלה קיימת?

(ת) מאחר והתובע החל להתלונן על כאבי גב תחתון כבר ב-18.10.92 (ראה גיליון רפואי מקופ"ח לאומית) לא ניתן לטעון כי מחלתו של התובע החלה ביום 24.3.93 אלא ישנה כאן החמרה של מחלה קיימת.

ד. (ש) האם ניתן לאומר שיש לראות בכל הרמה והרמה של האריזות פגיעה זעירה, בלתי הפיכה, שהיא כשלעצמה לא גרמה למחלת התובע, אך הצטרפותן של כל הפגיעות יחד גרמה, או החמירה את המחלה?

(ת) גישה כללית זו לנושא המיקרו-טראומה הינו טיעון כללי ובלתי מחייב ואינו מתאים למקרה זה כפי שאינו מתאים למקרים רבים אחרים המובאים בפני.

לעניינו של התובע, הרמת אריזות ו/או הרמה של כל חפץ אחר אינה גורמת לכל פגיעה ואף לא זעירה. אירוע פריצת דיסק, כפי שציינתי בתשובה לשאלה ב' הינו אירוע חריף המתרחש במנגנון מאוד מוגדר שאינו רק כפיפה כי אם כפיפה תוך סבוב, או הטיית הגב. יחד עם זאת אם כבר קיימת מחלה קודמת (פריצת דיסק) הרי שכפיפות תכופות יכולות בהחלט להחמיר מחלה קיימת וזה ככל הנראה אירע במקרה זה".

שאלות ההבהרה ותשובות המומחה:

15. לאחר שניתנו התשובות נשלחו למומחה שאלות הבהרה. שאלות ההבהרה שנשלחו למומחה הן, כדלקמן:

"א. (ש) ...האם נכון כי התובע נותח בגין פריצת דיסק?

(ת) נכון.

ב. (ש) לאור קביעתך כי פריצת הדיסק קדמה ליום 24.3.93 (תשובה ג') וכי ההתכופפויות בעבודה רק החמירו - אם בכלל - את המחלה (לאחר שפריצת הדיסק כבר קיימת) (תשובה ד') - מה לדעתך תקופת אי הכושר שיש לזקוף ע"ח החמרה זו, להבדיל מתקופת אי הכושר בעקבות ניתוח פריצת הדיסק?

(ת) תקופת אי הכושר שיש לזקוף ע"ח החמרה זו הינה כשלושה שבועות לכל התקף כאבים.

ה. (ש) בתשובה לשאלה ד' חיוות דעתך כי כפיפות תכופות יכולות להחמיר את המחלה של פריצת הדיסק שכבר קיים, מה כוונתך: האם ההחמרה גרמה להתקף כאבים או משהו אחר? ואם למשהו אחר - למה?

(ת) אכן, כפיפות תכופות יכולות להחמיר מצב קיים, במקרה זה יכולה להחמיר פריצת דיסק שכבר קיים. קשת האירועים היכולים להתרחש בגין החמרה זו הינו רחב.

א. ההחמרה יכולה להיות כאבים בלבד עקב התכווצות שרירי הגב או עקב היוצרות בצקת זמנית וחולפת סביב מקום פריצת הדיסק. במקרה זה מנוחה וטיפול שמרני (פזיוטרפיה, טפול תרופתי) ישפר את מצבו. החמרה מסוג זה היתה לתובע בתקופה שקדמה להפניותו לניתוח והיא מתועדת יפה בשורות הראשונות מתוך המכתב הרפואי שניתן לתובע ב'חוסן מרפאות מומחים' מיום 31.3.93. במכתב זה מצוין כי לתובע היו התקפים של כאבי גב תחתון במשך שלושה חודשים.

ב. ההחמרה יכולה להיות התפתחות נוספת של פריצת דיסק קיימת, דהיינו תתכן החמרה של פריצת דיסק והיווצרות לחץ רב יותר על שורשי העצבים עד כדי צורך בניתוח להסרת הלחץ (כריתת דיסק).

נראה כי במקרה שלפנינו עד 31.3.93 עת נבדק ב'חוסן מרפאות מומחים' ההחמרה תואמת את סעיף א' בתשובתי, אך ביום ה-31.3.93 אובחנה החמרה של פריצת הדיסק הקיים והיוצרות לחץ על שורשי העצבים שהצריך ניתוח.

ו. (ש) במידה וההחמרה גרמה למשהו אחר מאשר התקף כאבים - האם כל כפיפה וכפיפה גרמה לנזק ספציפי בר-הפרדה ובלתי-הדיר כשלעצמו, ומהו?

(ת) כאמור, במקרה שלפנינו הבדיקה ביום 31.3.93 הראתה כי בסמוך לתאריך זה היתה החמרה בפריצת הדיסק והלחץ על העצבים שמצב זה יוצר וכי לא מדובר עוד בהתקף כאבים חולף. ברור כי ההחמרה גורמת גם לכאבים. לא ניתן להגדיר בצורה מדויקת וספציפית איזה חלק מתוך ההחמרה גרמה כל כפיפה וכפיפה".

נימוקי בית-דין קמא היו, כדלקמן:

16. בית-דין קמא קיבל את תביעתו של המשיב, ולהלן נימוקו העיקרי שהביא אותו למסקנתו:

"תשובת המומחה לשאלה ..., שכל כולה מתייחסת למיקרו-טראומה, כפי שעולה מנוסח השאלה, מחייבת את המסקנה, שבתשובתו לא שלל המומחה את ההנחה, שהכפיפות על רקע המחלה הקיימת, הן בבחינת מיקרו-טראומה, שהחמירו את המצב הקיים.

אשר על כן, אנו קובעים כי המחלה לא נגרמה עקב מיקרו-טראומה, אך הוחמרה עקב מיקרו-טראומות, שבאו לידי ביטוי במידה זו או אחרת בכל כפיפה וכפיפה".

טענות הצדדים בערעור:

17. בא-כוח המוסד טען כי במקרה זה לא התמלאו התנאים המוקדמים הנדרשים על- פי תורת המיקרוטראומה, וכי בכל מקרה ההחמרה במצבו של התובע התבטאה בכאבים בלבד. משמע, לא נגרם נזק באורגניזם ולא התמלאו התנאים הנדרשים להכרה בפריצת דיסק כתאונת עבודה.

בא-כוח המשיב טען כי המסכת העובדתית מתאימה לפגיעה במנגנון של מיקרוטראומה, על-פי פסיקות קודמות של בתי-הדין לעבודה, וכי במקרה זה החמרת המחלה בדרך של מיקרוטראומה גרמה לנזק אורגני שהצריך את הניתוח לכריתת הדיסק.

הכרעתנו

לא הוכחו האלמנטים של מיקרוטראומה:

18. אף אם היינו מקבלים את האפשרות ליישם את תורת המיקרוטראומה במקרים של מחלות גב, יש לדחות את התביעה, מכיוון שלא הוכחה התשתית העובדתית הדרושה ליישום תורת המיקרוטראומה. לא הוכחו תנועות זהות וחוזרות לא מבחינת התנועה עצמה ולא מבחינת המשקל. כמו כן התנועות לא היו תדירות אלא מפעם לפעם משך היום.



דרישות התדירות, הזהות והדרישה לתנועות חוזרות ונשנות עשויות להיראות כדרישות המחמירות עם המבוטח, אולם הסיבה לקיומן היא קושי ובעייתיות להפריד בין הגורמים היומיומיים להתפתחות מחלת הגב לבין הגורמים בעבודה. קושי זה הוסבר בחוות-דעת של יועץ מומחה רפואי, שצוטט בפסק-דין רבוס ^34^, כדלקמן:

"'...אין ספק שכל מחלה ניוונית מושפעת מאירועים זעירים, יום-יומיים אך מדוע רק האירועים בעבודה נלקחים בחשבון - כאשר אירועים מחוץ לעבודה, משמשים גורמי החמרה בהרבה מקרים, ועליה או ירידה במדרגות, ריקודים או ספורט, או עבודות בית - לעולם אינם מוזכרים. נקודה נוספת לציון היא העובדה, שאנשים, אשר מעולם לא עסקו בסבלות - חשים בבעיות דיסקאפיות - לא פחות מעובדי עבודה פיזית קשה'".

מיקרוטראומה כהחמרה:


19. אשר למיקרוטראומה כהחמרת המצב, יש בכך סתירה פנימית. מיקרוטראומה היא תורת משפט הנוגעת להתפתחות מחלה משך זמן רב כתוצאה מפגיעות זעירות וחוזרות.
מחלות, כמו מחלת לב או גב, מתפתחות משך הזמן באופן טבעי וכתוצאה מגורמים שונים. כיצד ניתן להגדיר האצת התפתחות מחלות אלה ובייחוד להצביע על גורם אחד האחראי לכך? המשיב הרים משאות משך כ-17 שנים, ומה השתנה בחודשים או בשנה שלפני הופעת פריצת הדיסק שניתן לקשור לעבודתו?

יתרה מזו, החמרה של מחלה קיימת היא הרעת מצב קיים. שינוי כזה לרעה קורה בבת אחת כאשר הוא נגרם על-ידי אירוע בעבודה. יש הבדל בין הרעת מצב רפואי לבין התפתחות מחלה: הראשון מתרחש בבת אחת ואילו השני במשך זמן.

חוות-דעתו של המומחה ונטל ההוכחה:

20. על המבוטח התובע דמי פגיעה עבור תאונת עבודה, לרבות יישום תורת המיקרוטראומה, להוכיח קשר סיבתי בין העבודה לבין הופעת המחלה. נטל ההוכחה הזו כולל קשר סיבתי-רפואי, ולשם זה התמנה מומחה יועץ רפואי. אין די להרים את נטל ההוכחה על-ידי חוות-דעת רפואית כי "ייתכן" קשר סיבתי או "אין לשלול" את הקשר הסיבתי. על כך אמר בית-דין זה בראשית דרכו:



^34^ דב"ע תש"ן/232 - 0 הנ"ל [21], בעמ' 34.


"יש להדגיש את העובדה שבשני הקטעים נאמר כי עלול להיות קשר סיבתי מסויים. אף אם מודעים לעובדה שמומחה לרפואה יתקשה לעתים לקבוע בוודאות קשר סיבתי בין מצב בריאותו של אדם ובין הגורמים שלהם מבקשים לייחס אותו מצב. ברור, לאור כל האמור בחוות דעתו של פרופסור פיינמסר... שיש לייחס למלה 'עלול' שבדבריו את אותה המשמעות המבטלת את מידת הוודאות המינימלית, הדרושה לקיום חובת הוכחת הקשר הסיבתי שבין האירוע ובין העבודה, כנדרש בסעיף 35 לחוק הביטוח הלאומי ^35^ ".

הטעם לכך, כי במדע הרפואה ייתכנו הרבה דברים, וברוב המקרים אין רופא מסוגל לשלול את האפשרות שהיה קשר סיבתי.

במקרה שלפנינו נימוקו העיקרי של בית-דין קמא היה כי תשובתו "לא שלל המומחה את ההנחה, שהכפיפות על רקע המחלה הקיימת, הן בבחינת מיקרו-טראומה, שהחמירו את המצב הקיים". אין בכך כדי להרים את נטל ההוכחה המוטל על המבוטח-המשיב. יתרה מזו, מעיון במכלול חוות-דעתו של המומחה עולה כי הוא בדעה שאין קשר בין עבודתו של המשיב לבין פריצת הדיסק. עוד חיווה המומחה את דעתו, כי תורת המיקרוטראומה "...אינו מתאים למקרה זו...".

לדעתו של המומחה, האירועים בעבודתו של המשיב, כפי שתוארו בקביעת העובדות של בית-דין קמא, אינם מצביעים על החמרת מחלה קיימת בעקבות אירוע בעבודה. ד"ר סלטי אומר במפורש כי הרמת אריזות או הרמת חפץ אחר אינן גורמות לפגיעה בגב ואף לא לפגיעה זעירה ואינן קשורות לפריצת דיסק. עובדות המקרה אינן מהוות "אירוע בעבודה" שעלול לגרום לפריצת דיסק.

את חוות-דעת המומחה ניתן לסכם כך: המשיב סבל מהחמרת פריצת דיסק, ותקופת אי-כושר להחמרה כזו הינה כשלושה שבועות. מדובר בהחמרה של מחלה קיימת שלא נגרמה על-ידי העבודה. אין מקום ליישם את תורת המיקרוטראומה או לקבוע את תרומתה של העבודה להתפתחות המחלה.

יצוין, כי החמרת פריצת דיסק עלולה כאמור להיגרם מאירוע חד-פעמי בעבודה, אך הדבר לא הוכח במקרה זה. מכאן, כי על-פי חוות-דעתו של המומחה, אין מקום ליישם את תורת המיקרוטראומה במקרה זה. כמו כן אין תאונה רגילה, היינו פגיעה חד-פעמית.



^35^ דב"ע לב/104 - 01 משולם - המוסד לביטוח לאומי [31], בעמ' 448.


לאור כל האמור לעיל עולה כי גם אם היינו מוכנים ליישם את תורת המיקרוטראומה במקרה של החמרת מחלת גב, אין מקום לעשות כך במקרה דנן. אוסיף, כי לדעתי אין מקום ליישם את תורת המיקרוטראומה במקרה של מחלות גב מהטעמים שציינתי לעיל.

סגן הנשיא (בדימוס) י' אליאסוף אני מסכים עם מסקנתו של הנשיא, כי בעניין שלפנינו לא הונחה התשתית העובדתית הדרושה ליישום תורת המיקרוטראומה, לפיכך יש לקבל את הערעור.

השופטת א' ברק

אין מקובלת עליי הגישה שלפיה לא יכולה במקרים המתאימים לקרות מיקרוטראומה בגב. ברם מקובלת עליי התוצאה הסופית שאליה הגיע הנשיא.

נציגת עובדי א' הלבץ - הנני מצטרפת לדעתו של הנשיא.

נציג מעבידים י' בן יהודה - הנני מצטרף לדעתה של השופטת ברק.

21. סוף דבר - על דעת המותב כולו הערעור מתקבל. מחלת הגב ופריצת הדיסק שמהן סבל המשיב אינן מחלות מקצוע או תאונת עבודה, ועל-כן אינן "פגיעה בעבודה" כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי.

אין צו להוצאות.


לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון