תנאים לגמלת סיעוד


1. המחלוקת בין הצדדים בתובענה שבפנינו היא בשאלה האם המקום שבו התגוררה התובעת בתקופה שמיום 1.10.01 ועד ליום 31.8.02, היה בגדר "מוסד סיעודי", כמוגדר בסעיף 223 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (שייקרא להלן: "החוק").

2. עובדות המקרה אינן שנויות במחלוקת, ועל כן הסכימו הצדדים שניתן את פסק הדין בלא שמיעת עדויות, על סמך החומר שבתיק.

אלה העובדות המוסכמות:

3. התובעת, לקתה בארוע מוחי בשנת 1994, ומאז - היא נזקקה לעזרה בביצוע פעולות יומיום.

4. התובעת, אשר התגוררה בדירה בטבריה, בקומה שניה, הגישה תביעה לגמלת סיעוד,. הנתבע קיבל את התביעה ואישר לתובעת גמלת סיעוד, בשיעור 100% (שתורגם ל-11 שעות סיעוד שבועיות), בגין התקופה שעד לחודש אוגוסט 2001.

5. באוגוסט 2001, אושפזה התובעת בבית חולים, במשך מספר ימים. לאחר שחרורה מהאשפוז, סרבה התובעת לשוב לדירתה, בטענה שהיא כבר איננה מתאימה לצרכיה.

6. בני משפחת התובעת מצאו בעבורה דיור חלופי - חדר מחדרי החולים בקיבוץ אשדות יעקב, הנמצא סמוך למוסד סיעודי שהקיבוץ מפעיל. תנאי למגוריה של התובעת בחדר, היה אישורו של רופא מטעם הקיבוץ. תנאי מגוריה של התובעת באותו חדר, היו כמפורט בחוזה מיום 5.9.01 (שייקרא להלן: "החוזה"). היחסים בין הקיבוץ לבין התובעת הוגדרו בחוזה כיחסים בין הקיבוץ לבין "מטופל", במסגרת הרפואית שהקיבוץ מקיים "לטיפול בקשישים חולים עצמאיים".

בחוזה הוצהר כי אין מדובר ביחסי שכירות וכי לפיכך לא חלות על החוזה הוראות חוק הגנת הדייר והוראות חוק השכירות והשאילה. אולם, הוראותיו של החוזה כללו הוראות המתאימות באופן מובהק לחוזה שכירות (כגון זכות המגורים בחדר, הפקדת ערובה למקרה הפרת החוזה, חובת הפינוי עם תום החוזה, תפיסת החזקה על ידי הקיבוץ במקרה של אי-פינוי, תשלום פיצוי מוסכם במקרה של איחור בפינוי החדר

וכיו"ב), כך שנראה שאם היה צורך להחליט בכך - היה נקבע שמדובר ביחסי שכירות, שחל עליהם חוק השכירות והשאילה, התשל"א-1971, לאור הגדרת ה"שכירות" בסעיף 1 לאותו חוק ("זכות שהוקנתה בתמורה להחזיק בנכס ולהשתמש בו שלא לצמיתות").

עוד הוצהר בחוזה כי החדר שבו התגוררה התובעת איננו מאושר על ידי משרד הבריאות ואיננו מצוי בפיקוחו.

7. בהתאם לתנאי החוזה, שילמה התובעת לקיבוץ סך של 5,070 ש"ח לחודש, ובתמורה לכך קיבלה, בין השאר, את האמור להלן:

א. זכות להתגורר בחדר מחדרי החולים של הקיבוץ (החדר שבו התגוררה התובעת איננו נמצא בתוך המוסד הסיעודי של הקיבוץ, אלא סמוך לו).

ב. אספקת ארוחות כמו שנהוג במוסד הסיעודי של הקיבוץ.

ג. שירותי נקיון וכביסה.

ד. אספקת חשמל ומים.

ה. תחזוקת החדר.

ו. שירותי בריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שיסופקו על ידי מרפאת הקיבוץ. (שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות - היו על חשבונה של התובעת).
הודגש בחוזה כי הקיבוץ איננו אמור לספק לתובעת שירותים אחרים כגון מיכשור רפואי (כסאות גלגלים או הליכון), תרופות וטיפולים שאינם מסופקים או ממומנים על ידי קופת חולים, אמבולנס, ליווי לשירותים רפואיים, השגחה רפואית צמודה, וכיו"ב).


8. מצבה התפקודי של התובעת בתקופה שבה היא התגוררה באותו חדר, היה דומה למצבה התפקודי בתקופה שבעדה ניתנה לה גמלת סיעוד בעת שהיא התגוררה בדירתה בטבריה.

9. בספטמבר 2002, החמיר מצבה של התובעת, ועקב כך היא אושפזה במוסד הסיעודי של קיבוץ אשדות יעקב (הנמצא סמוך לחדר שבו התגוררה בשנה שקדמה לכך).

מהות המחלוקת

10. אין חולק שמצבה הרפואי והתפקודי של התובעת החל משנת 1994, אכן הצדיק זכאות לגמלת סיעוד, לאור היזקקותה של התובעת לעזרת הזולת לשם ביצוע פעולות יומיום. אין חולק שבהתאם לכך התובעת היתה זכאית לגמלת סיעוד בתקופה שבה התגוררה בביתה (עד אוגוסט 2001) (למעשה - הנתבע שילם את הגמלה עד לחודש ספטמבר 2001).

11. אין חולק שבתקופה שמספטמבר 2002, בעת אישפוזה של התובעת במוסד הסיעודי של הקיבוץ - התובעת איננה זכאית לגמלת סיעוד, וזאת נוכח הוראות סעיף 227 לחוק.

12. המחלוקת בין הצדדים מתייחסת רק לשאלת זכאותה של התובעת לגמלת סיעוד בתקופה שבה היא התגוררה בחדר הסמוך למוסד הסיעודי. הנתבע טוען כי אותו חדר הוא למעשה חלק מהמוסד הסיעודי, כעולה מהשירותים שהתובעת קיבלה על פי החוזה, וכי אין משמעות לעובדה שהחדר נמצא במרחק מה ממבנה המוסד עצמו.

בני משפחת התובעת טוענים כי יש להבדיל בין המוסד הסיעודי (שבו אושפזה התובעת בספטמבר 2002) לבין החדר שבו התגוררה התובעת בתקופה השנויה במחלוקת, חדר שאיננו חלק מאותו מוסד, ואשר בו היא שכרה את זכות המגורים ואת הזכות לקבלת שירותים שונים.

המצב המשפטי

13. סעיף 227 לחוק קובע סייג לזכאות לגמלת סיעוד. בסעיף נקבע כי מבוטח הנמצא במוסד סיעודי לא יהיה זכאי לגמלת סיעוד.

14. המונח "מוסד סיעודי" מוגדר בסעיף 223 לחוק, כך:

"מוסד סיעודי או מחלקה סיעודית שבהם מוחזקים ומטופלים אנשים הזקוקים לסיעוד, תשושי נפש או תשושים".

15. ההלכה הפסוקה קבעה, באופן עקבי, כי לאור הוראתו של סעיף 227 לחוק, אין משמעות לשאלה מי מממן את עלות האשפוז במוסד הסיעודי, וגם אם מדובר במימון המוטל כולו על כתפי המבוטח (או בני משפחתו), הרי שלאור קביעתו החד-משמעית של המחוקק, השהות במוסד הסיעודי - שוללת את הזכאות לגמלת סיעוד. פסק הדין המנחה הראשון בענין זה ניתן על ידי בית הדין הארצי לעבודה, בדב"ע נד/275 - 05 המוסד לביטוח לאומי - ויונטה, פד"ע כז 409, שבו נאמר:

"לשונו של פרק ו'5 לחוק (היום - פרק י' לנוסח המשולב של החוק), מטרתו, וסוגי הגמלאות אותם הוא מעניק לזכאים מביאים למסקנה כי אין זכאות לגמלת סיעוד למי שמצוי ב'מוסד סיעודי', יהיו מקורות המימון של אותו מוסד אשר יהיו.


...

...המחוקק ביקש לצמצם את אוכלוסיית הזכאים לשרותי סיעוד, ולא להעניקה למי שנמצא במוסד סיעודי, אף אם אותו מוסד אינו ממומן על ידי גוף ציבורי. ...

ומכאן למטרת החוק.

על מנת ללמוד את מטרת החוק עלינו להזקק, בין היתר להצעת החוק ולדברי הכנסת ...

ניתן ללמוד כי בעת הכנת ההצעה לקריאה שניה ושלישית מצאה הוועדה (כפי שיובהר מדברי הכנסת להלן) כי כל מי שנמצא במוסד סיעודי כל שהוא, לא יהיה זכאי לגמלה.

תוצאה זו מתישבת אף עם דברי ההסבר, על פיהם 'גימלת הסיעוד מיועדת לסיוע במתן שירותים לטיפול אישי ולעזרה במשק בית'.

...

ומכאן לחוק עצמו:


קריאת פרק ו'5 לחוק מביאה למסקנה כי על-פי עיקרו הוא מיועד לעזרה ביתית של מבוטח, ותו לא.

דרך המלך במתן גמלת סיעוד היא מיון שירותי סיעוד בעין, תוך תשלום הגמלה 'למי שנותן את שירותי הסיעוד..... ולא לידי הזכאי' ...

ומכאן לפרשנות שניתנה לחוק: ... ד"ר ד' שניט כותב במאמרו 'חוק ביטוח סיעוד - ההיבט המשפטי' ...

'קשישים במוסדות לחולים סיעודיים או תשושים יוחזקו גם בעתיד בעזרת מימון שיבוא ממקורותיהם הפרטיים, או בסיוע תקציבי משרד הבריאות או הרווחה.'

באותה חוברת של בטחון סוציאלי כותב ש' כהן, מנהל המחלקה לגמלאות ארוכת מועד במוסד לביטוח לאומי, במאמרו 'חוק ביטוח סיעוד - רקע, עקרונות והתארגנות לקראת הפעלה' ...

'חוק קהילתי ולא מוסדי. הגישה המקובלת בחוק היא גישה קהילתית מובהקת.
הזכאות לגימלה מוקנית רק למבוטח שגר בקהילה, ואינה ניתנת למי שגר במוסד סיעודי'.

תוצאה זו מתיישבת עם מסקנות הוועדה שהוקמה לקביעת עקרונות לחוק ביטוח סיעוד בראשות פרופ' קלמן מן. כותבות על כך ב' מורגנשטיין ונ' שמאי בסקירתן 'סוגיות בתכנון חוק ביטוח סיעוד' ...

'הוועדה הציעה, שבשלב הביצוע הראשון יעניק חוק ביטוח סיעוד עדיפות למערכת הבסיסית של שירותי הסיעוד באמצעות מתן תמיכה למשפחה עבור קשישים מוגבלים הגרים בבית ופיתוח שירותי קהילה. בשלב זה לא יוענקו גמלאות לכיסוי הוצאות אשפוז במוסד'.".

בית הדין הארצי חזר על הלכה זו, בפסקי דין אחרים, ובעקבותיו הלכו גם בתי הדין האזוריים.

16. אולם, השאלה העומדת בפנינו בתובענה זו, איננה שאלת מקורות המימון של האשפוז במוסד הסיעודי, אלא השאלה של הגדרת החדר שבו התגוררה התובעת בתקופה השנויה במחלוקת; האם הוא בגדר "מוסד סיעודי" או שמא - איננו כזה.

ההלכה הפסוקה התייחסה לשאלה זו כאשר התעוררו שאלות בנוגע להגדרה של בתי אבות מסויימים כמוסדות סיעודיים. כך למשל, בדב"ע 7/98 - 05 המוסד לביטוח לאומי - פרידמן, פד"ע לב 295, נקבע שיש לבחון באופן תדיר את מהותו של בית האבות שהמשיבה התגוררה בו, לאור השינויים התכופים בהרכב הדיירים בו, כדי לבחון אם בכל עת נתונה - הוא עונה על הגדרת "מוסד סיעודי" או לא, ובהתאם לכך תשתנה הזכאות של דייריו לגמלת סיעוד.

בדב"ע נו/109 - 05 מנדלבאום - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לב 427, נקבע כי לא כל בית אבות הוא מוסד סיעודי, אלא יש לבחון זאת באופן פרטני לגבי כל בית אבות. עוד נפסק כי לקביעה אם מדובר במוסד סיעודי, יש זיקה לחוק הפיקוח על מעונות, התשכ"ה-1965 ולתקנותיו. כך אמר בית הדין הארצי לעבודה:

"הנושא של מעונות לקשישים, ומושגים כמו 'מוסד סיעודי', נדון בחוק הפיקוח על המעונות, תשכ"ה-1965. הוראות חוק זה והתקנות שהוצאו נוגעים לשירותי סיעוד, שניתנים מכוח חוק הביטוח הלאומי. פרק ג' לחוק הפיקוח על המעונות נוגע ל'קבלת זקנים למעון והחזקתם'. פרק ד' לחוק זה נוגע ל'שירותים המוענקים לזקן במעון'.

כמו כן, קיימות תקנות שהותקנו על-פי חוק הפיקוח על המעונות הנוגעות לקשישים: ...

תקנות הפיקוח על המעונות (אחזקת זקנים עצמאיים ותשושים במעון), תשמ"ו-1986.

בתקנה 1 לתקנות אחזקת זקנים עצמאיים הנ"ל יש הגדרה של המילים 'זקן עצמאי' ו'זקן סיעודי'. החקיקה בעניין הפיקוח על מעונות יסדה גם מנגנון פיקוח, שיש בו מומחים בנושא מעונות לקשישים. ...".

17. התקנות בדבר "אחזקת זקנים עצמאיים ותשושים במעון" משנת תשמ"ו, שהוזכרו בפסק הדין שצוטט לעיל - בוטלו. הן הוחלפו בתקנות הפיקוח על מעונות (תנאי המגורים וטיפול בזקנים עצמאיים ותשושים במעונות לזקנים), התשס"א-2001 (שתיקראנה להלן: "תקנות הפיקוח").

בתקנה 1 לתקנות הפיקוח מוגדר "מעון" כמקום "המשמש או מיועד לשמש למגורי שבעה זקנים לפחות". תקנה 7 לתקנות הפיקוח קובעת תנאים בקשר לשטח המעון. תקנת משנה (ב) מתייחסת למעון שבו יש מספר ביתנים וקובעת תנאים בקשר למעברים בין הביתנים. פרק ב' לתקנות הפיקוח קובע תנאים בקשר למבני המעון ולמתקנים האמורים להיות בו. תקנה 25 לתקנות הפיקוח קובעת חובת קיום מחלקה סיעודית במעון שבו יש 100 דיירים לפחות, וקובעת שהמחלקה הסיעודית טעונה רשיון מאת משרד הבריאות.
תקנה 27 לתקנות הפיקוח קובעת שהכניסה למעון תותנה באישור ועדת קבלה, המורכבת מרופא, מנהל המעון, אחות המעון ועובד סוציאלי של המעון. תקנה 41 לתקנות הפיקוח קובעת כי על מנהל המעון לדאוג לאספקת שירותי בריאות שונים לשוהים במעון (בלא תלות במה שכלול בסל הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי).

ההכרעה במחלוקת שבפנינו

18. מהאמור לעיל לגבי מהות המחלוקת, עולה כי עלינו להכריע בשאלה אם יש לראות את החדר שבו התגוררה התובעת מחודש ספטמבר 2001 ועד חודש אוגוסט 2002, כחלק מ"מוסד סיעודי" או לא.

19. אנו סבורים שהשוואה בין השירותים שהתובעת קיבלה לפי החוזה, כפי שנסקר לעיל, לבין השירותים שהיה עליה לקבל אילו היה מדובר במוסד סיעודי, מלמדת שאין לראות את אותו חדר כחלק מהמוסד הסיעודי (שאליו עברה התובעת בחודש ספטמבר 2002). כזכור, ההלכה הפסוקה קבעה זיקה בין הגדרת מוסד סיעודי לבין הוראות חוק הפיקוח על מעונות ותקנותיו. החדר שבו התגוררה התובעת, איננו עונה על התנאים שהיו אמורים להיות בו אילו היה בגדר "מוסד סיעודי". החדר לא היה בפיקוח משרד הבריאות, בניגוד לחובת הרישוי על פי תקנה 25 לתקנות הפיקוח. לא הוכח (ואף לא נטען על ידי הנתבע), כי החדר שבו התגוררה התובעת הוא אחד מביתני המוסד הסיעודי וכי מתקיימות בו ההוראות האמורות בתקנה 7 לתקנות הפיקוח. לא נטען כי מתקיימים בו התנאים האמורים בפרק ב' לתקנות הפיקוח, באשר למבנה ולמתקנים.

20. כשאנו באים לבחון אם מגוריה של התובעת באותו חדר היו בגדר "מגורים בקהילה" או בגדר "שהות במוסד", על פי האבחנה הנזכרת בפסק הדין בענין ויונטה שצוטט לעיל, הרי שלדעתנו מגורים אלה דומים יותר למגורים בקהילה מאשר לשהות במוסד. לא נטען שהתובעת היתה בקשר עם מטופלים אחרים ששהו במוסד הסיעודי של הקיבוץ, הוכח כי היחסים בין התובעת לבין הקיבוץ, לגבי אותו חדר, היו למעשה, יחסים של שכירות. אין אנו רואים סיבה להבדיל בין מצבה של התובעת כשהתגוררה באותו חדר, לבין המצב שהיה לה אילו היתה שוכרת חדר אחר בקיבוץ, ובמקביל שוכרת

שירותי בריאות, הזנה וסיעוד מגורמים אחרים. התובעת לא נמנתה באותה עת עם המאושפזים במוסד הסיעודי (שאליו עברה מאוחר יותר).

21. הוראתו של סעיף 227 לחוק - גורפת. כלומר, כל אימת שהמבוטח נמצא במוסד סיעודי, נשללת זכאותו לגמלת סיעוד, בלא שיקול דעת ובלא התחשבות בשאלה מי מממן את השהות במוסד (כפי שנפסק בהלכה הפסוקה שנסקרה לעיל). לפיכך, אם מתברר שהאמור באותו סעיף מתקיים (כלומר - שהמבוטח שוהה במוסד סיעודי) - אין מנוס דחיית התביעה. אולם, כאשר מבחינת לשונו של הסעיף אין וודאות שהאמור בו התקיים, כלומר, כאשר לא ברור שהמבוטח התגורר במוסד סיעודי, אין סיבה לשלול את הזכאות על יסוד סעיף 227 לחוק. במיוחד כך הדבר כאשר מדובר במבוטח שמימן בעצמו או באמצעות בני משפחתו את המגורים ואת כל השירותים שניתנו לו, והציבור לא השתתף במימון.

22. בשל הטעמים האמורים לעיל, אנו סבורים שנכון יהיה לקבוע שמגוריה של התובעת בחדר שבו התגוררה מחודש ספטמבר 2001 ועד חודש אוגוסט 2002 - לא היו בגדר שהות במוסד סיעודי, החדר האמור לא היה חלק מהמוסד הסיעודי ועל כן - אין מקום לדחות את התביעה בשל מגוריה של התובעת באותו חדר.

לסיכום

23. משהגענו למסקנה שאין לראות את החדר שבו התגוררה התובעת כחלק מ"מוסד סיעודי" , הרי שאנו מקבלים את התביעה ומצהירים כי לא היה מקום לשלול מהתובעת את גמלת הסיעוד על פי סעיף 227 לחוק, בתקופה שמיום 1.10.01 ועד ליום 31.8.02.

24. על הנתבע לשלם לתובעת את הוצאות המשפט בסך 350 ש"ח, שיישאו הפרשי הצמדה וריבית מיום 16.2.03, אם לא ישולמו קודם לכן.

25. כל אחד מהצדדים זכאי לערער על פסק דין זה, בבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, תוך 30 ימים מיום שפסק הדין יומצא לו.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. בדיקת סיעוד

  2. מבחן תלות סיעוד

  3. ועדת חריגים סיעוד

  4. תנאים לגמלת סיעוד

  5. הסכם קיבוצי סיעוד

  6. ביטוח סיעודי התיישנות

  7. ביטוח סיעודי אי גילוי

  8. התיישנות תביעות סיעוד

  9. התיישנות ביטוח סיעודי

  10. התפטרות עובד זר סיעודי

  11. אי שיתוף פעולה בבדיקת אחות

  12. חוזה העסקה לעובד זר סיעודי

  13. אישור העסקה לעובד זר סיעודי

  14. הסכם קיבוצי כללי בענף הסיעוד

  15. דחיית בקשה להצטרפות לביטוח סיעודי

  16. תשלום גימלת סיעוד לבעל תעודת אזרחות

  17. ביטוח סיעודי ביתי בהתאם למבוטחי "סיעודי כסף" לתקופה שלא תעלה על 60 חודש

  18. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון