אוטם שריר הלב ביטוח חיים

פתח דבר
התביעה המונחת בפני, הינה תביעת התובע לקבלת תגמולי ביטוח מהנתבעת בסך 156,206 ₪ בגין התקף לב בו לקה התובע ביום 11.11.04 (להלן – הארוע). זאת מכח פוליסת ביטוח חיים, הכוללת ביטוח רפואי משלים, שנערכה על ידי הנתבעת עבור התובע.

העובדות המוסכמות
אין מחלוקת בין הצדדים בדבר העובדות הבאות:



התובע, יליד 1950, בוטח אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח חיים, החל מיום 1.1.97 (להלן- הפוליסה), ושהיתה בתוקף במועד האירוע. הפוליסה צורפה לתצהיר עדותה הראשית של עו"ד יעל שילה, המשמשת כמסלקת תביעות במחלקת ביטוח חיים של הנתבעת.




בפוליסה נכלל "נספח 663 - ביטוח נוסף 'מרפא' – ביטוח רפואי משלים", המקנה למבוטח ביטוח רפואי משלים (להלן-הנספח). הנספח צורף כנספח 1 לתצהיר עדותו הראשית של התובע. נספח זה מעניק למבוטח סכום ביטוח נוסף בקרות אחד ממקרי הביטוח המפורטים בסעיף 1 לנספח.

בין היתר קובע סעיף 1 לנספח כדלקמן:

"המבוטח ייחשב כזכאי לתגמולי הביטוח על פי נספח זה בקרות לו אחד מהמקרים הבאים בהיות הפוליסה בתוקף:
א. התקף לב (אוטם שריר הלב) – הרס חלק משריר הלב (MYOCARDIUM) כתוצאה מחסימה בכלי דם כלילי המגבילה את אספקת הדם לאותו חלק. האבחנה חייבת להיתמך ע"י כל שלושת הקריטריונים הבאים גם יחד:

  1. כאבי חזה אופייניים.
  2. שינויים חדשים ב- א.ק.ג המלווים בהופעת גל Q.
  3. עליה בערכי אנזימי הלב בדם מעל ערכי התקן. "




ביום 11.11.04, אושפז התובע בבית חולים הדסה – עין כרם בירושלים, בין השאר, בשל לחצים בחזה. התובע עבר סדרת בדיקות ובוצע לו צנתור. זהו הארוע הנזכר בראש פסק הדין.




ביום 10.8.05 התובע פנה לנתבעת בכתב בבקשה לקבלת תגמולי ביטוח על בסיס הפוליסה בגין הארוע. משלא נענה, שלח ב"כ התובע לנתבעת ביום 18.6.06 פנייה חוזרת בעניינו של התובע. העתקי הפניות לנתבעת כאמור לעיל, צורפו כנספח 7 לתצהיר עדותו הראשית של התובע.




ביום 10.4.07, דחתה הנתבעת את בקשת התובע. מכתב הדחיה צורף כנספח 2 לתצהיר עדותו הראשית של התובע. במכתב הדחיה נכתב על ידי הנתבעת , בין השאר, כדלקמן:


"מהמסמכים שהעברת לנו עולה כי המקרה שארע לך איננו נכלל במסגרת המקרים המכוסים עפ"י נספח הפוליסה.
על פי תנאי הפוליסה-נספח 663 סעיף 1א', תביעה לתשלום ביטוח מרפא בגין ארוע לב חייבת להתמך בהבחנתה ע"י כל שלושת הקריטריונים הבאים גם יחד:

  1. כאבי חזה אופייניים.
  2. שינויים חדשים ב- א.ק.ג המלווים בהופעת גל Q.
  3. עלייה בארכי (כך במקור – נ"ש) אנזימי הלב בדם מעל ערכי התקן.

מבדיקת המסמכים הרפואיים שבידנו עולה כי אינך עומד בקריטריונים כפי שצויינו לעיל. במסמכים הרפואיים אין כל ציון על שינויים בא.ק.ג המלווים בהופעת גלי Q ".

מכאן התביעה שבפני.

טענות הצדדים
התובע טוען, כי הארוע מהווה את "מקרה הביטוח" כהגדרתו בפוליסה, ולכן זכאי הוא לתגמולי ביטוח בהתאם לפוליסה.

לטענתו של התובע, על פי האסכולה הרפואית המקובלת, לרבות הקריטריונים להגדרת אוטם, שנקבעו על ידי האיגוד הקרדיולוגי, כמו גם האמור בספרות הרפואית, הארוע נכנס להגדרת אוטם שריר הלב. לטענת התובע, הגדרה מקובלת זו היא המחייבת במקרה דנן.


התובע טוען, כי ככל שקביעת הנתבעת בפוליסה ביחס לאוטם שריר הלב חורגת מן ההגדרה המקובלת לאוטם, היא אינה משקפת נכונה את כוונת הצדדים, אינה מחייבת אותו, ולחילופין, מהווה הטעיה. בענין זה מוסיף התובע וטוען, כי מבחינה זו נהגה הנתבעת בחוסר תום לב. לפיכך, לטענת התובע, על הנתבעת, לשלם לו את תגמולי הביטוח בגין הארוע.

לשם הוכחת טענותיו, צירף התובע את חוות דעתו של פרופ' רביד, מומחה ברפואה פנימית. חוות הדעת צורפה כנספח 2 לכתב התביעה. פרופ' רביד קובע בחוות דעתו, בין השאר, כי "אין כל הצדקה לדחיית תביעתו ויש להכיר בו לפי כל קריטריון כאדם שלקה באוטם שריר הלב. אין חב' הביטוח יכולה להגדיר אוטם כרצונה ..."

עוד צירף התובע לתביעתו, את חוות דעתו של פרופ' זהבי, מומחה בקרדיולוגיה ורפואה פנימית. חוות הדעת צורפה כנספח 3 לתביעה. פרופ' זהבי קובע בחוות דעתו, בין היתר, כי "החולה אובחן בבית חולים 'הדסה' וסוכם כסובל מאוטם שריר הלב, לאחר שנתקיימו כל אחד מהקריטריונים המקובלים לאבחנה ... לאור כל אלה אין כלל ספק כי מר לנמן (התובע - נ"ש) לקה באוטם שריר הלב ... יש להתייחס לחולה כמי שלקה באוטם שריר הלב ומילא את כל הדרישות האבחנתיות הבינלאומיות והמקומיות לארוע לבבי חריף".

מוסיף התובע וטוען, כי על הגדרת אוטם שריר הלב להתבסס גם על ההגדרה שנקבעה על ידי המפקח על הביטוח בחוזר ביטוח 2003/16, אשר קבע הגדרות מחלות קשות בביטוח. זאת , לטענתו, למרות שהפוליסה הוצאה טרם כניסתו של חוזר הביטוח לתוקף, ובהסתמך על העובדה כי מקרה הביטוח ארע בנובמבר 2004 - לאחר כניסת חוזר הביטוח לתוקף.

מנגד, הנתבעת טוענת, כי הפוליסה מגדירה במפורש, באלו מקרים חלה זכאות לשיפוי. לטענתה, התובע אינו עומד בתנאים שנקבעו לשם זכאות לשיפוי, ועל כן אינו זכאי לתגמולי הביטוח. הנתבעת טוענת, כי על פי הפוליסה , אבחנת אוטם שריר הלב חייבת לענות על כל שלושת הקריטריונים הנקובים בנספח גם יחד, והמפורטים לעיל. משעה שהתובע אינו ממלא אחר שלושת קריטריונים אלה, אין הוא זכאי לתגמולים.

עוד טוענת הנתבעת, כי תנאי הפוליסה הם המחייבים את הצדדים ולא אסכולה רפואית זו או אחרת. עסקינן, לטענתה, בהסכם שהצדדים הסכימו לו מראש והתובע מנוע מלטעון אחרת מהמוסכם.

בכל הנוגע לחוזר המפקח על הביטוח, הנתבעת מפנה לכך שתחולתו הינה החל מחודש מאי 2004, כאשר הפוליסה נערכה זמן רב קודם לכן. לכן דין טענתו של התובע בענין זה להידחות.

הנתבעת הגישה את חוות דעתו של ד"ר טובי, מומחה ברפואה פנימית וקרדיולוגיה אשר קבע, בין השאר, כי "בארועים שעבר מר לנמן יוסף (התובע - נ"ש) , בחודש נובמבר 2004, לא התקיימו התנאים המגדירים אוטם שריר הלב, על פי ההגדרה הביטוחית ... מסיבה זו גם לא מתקיימים התנאים המגדירים אוטם שריר הלב על פי ההגדרה הרפואית שהיא רחבה בהרבה מההגדרה הביטוחית".

מומחה מטעם בית המשפט
בדיון שהתקיים בפני ביום 27.11.08 הגיעו ב"כ הצדדים להסכמה דיונית כדלהלן:

"1. ימונה ע"י ביהמ"ש מומחה רפואי בתחום הקרדיולוגיה אשר יבחון את המסמכים שבתיקו הרפואי של התובע וכן את חווה"ד שהוגשו ע"י הצדדים בתיק וכן כל חומר רפואי אחר שיומצא לו על ידי הצדדים.
2. המומחה שימונה יחווה דעתו בשאלה, האם לקה התובע בשנת 2004 באוטם שריר הלב, דהיינו: הרס חלק משריר הלב (MYOCARDIUM) כתוצאה מחסימה בכלי דם כלילי המגבילה את אספקת הדם לאותו חלק. האבחנה חייבת להתמך על ידי כל שלושת הקריטריונים הבאים גם יחד:
א. כאבי חזה אופייניים, לגביהם קיימת הסכמה בין הצדדים, כי אכן התובע סבל מכך;
ב. שינויים חדשים בא.ק.ג. המלווים בהופעת גל Q;
ג. עליה בערכי אנזימי הלב בדם מעל ערכי התקן.
3. כמו כן, יתייחס המומחה לשאלה , האם לאור ההגדרות המפורטות בסעיף 1 י' לנספח 6 לכתב התביעה (חוזר המפקח על הביטוח הנזכר לעיל – נ"ש), לקה התובע באוטם שריר הלב".

לנוכח הסכמה דיונית זו של הצדדים מונה פרופ' יעקב דרורי כמומחה רפואי מוסכם בתחום הקרדיולוגי. בחוות דעתו קבע פרופ' דרורי, כי התובע אכן לקה באוטם שריר הלב, ואבחנה זו הינה חד משמעית. זאת הן על פי אמות המידה הרפואיות המקובלות והן על פי אמות המידה שנקבעו על ידי המפקח על הביטוח.

פרופ' דרורי קובע עוד, כי בהעדר זיזי Q בממצאי בדיקת א.ק.ג, שנערכה לתובע, התובע אינו ממלא אחר מכלול דרישות חברת הביטוח, הנתבעת, אך המומחה ממליץ שלא לקבל את אמות המידה, שנקבעו על ידי הנתבעת, ולראות את התובע כמי שלקה באוטם.

בדיון שהתקיים בפני ביום 24.1.11 הודיע ב"כ הנתבעת, כי הוא מוותר על חקירתו של המומחה, פרופ' דרורי, והוא לא נחקר על האמור בחוות דעתו.

דיון והכרעה
כאמור לעיל, סעיף 1.א. לנספח, מגדיר התקף לב (אוטם שריר הלב) כאחד ממקרי הביטוח שבהתקיימם זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח. הסעיף קובע באופן חד משמעי, כי על אבחנת האוטם להיתמך על ידי שלושה קריטריונים גם יחד: כאבי חזה, שינויים בא.ק.ג המלווים בהופעת גל Q ועליה בערכי אנזימי הלב בדם מעל ערכי התקן.

בהתאם לחוות דעתו של פרופ' דרורי, אין ספק שהתובע אינו ממלא אחר כל הדרישות שנקבעו בנספח, כאמור לעיל, וזאת בהעדר זיזי Q בבדיקת א.ק.ג., שנערכה לתובע. יחד עם זאת, לדבריו של המומחה, על פי כל אמות המידה הרפואיות המקובלות התובע לקה באוטם שריר הלב.

בנוסף, קובע פרופ' דרורי בחוות דעתו כדלקמן:

"רוב הלוקים באוטם שריר הלב על פי אמות המידה הרפואיות המקובלות כיום לא יהיו זכאים לקבל את דמי הביטוח. המושג 'זיזי Q' נהיר אך ורק לאנשי המקצוע, ומבוטחי הביטוח המשלים אינם מודעים כלל לכך, כי ביום פקודה לא יוכלו לממש את זכאותם, המוכחת מן הבחינה הרפואית".


תימוכין לדבריו אלו של המומחה, פרופ' דרורי, ניתן למצוא בעובדה, שביום 2.12.03 נזקק המפקח על הביטוח לעניין, וקבע קריטריונים, המחייבים את חברות הביטוח בכל הנוגע להגדרת מחלות קשות, לרבות אוטם שריר הלב. בפתח דבריו אומר המפקח על הביטוח:

"בתהליך הרכישה של פוליסה לביטוח מחלות קשות, אין למבוטח אפשרות מעשית להשוות בין ההגדרות הרפואיות השונות וכתוצאה מכךאינו יכול להיות מודע להבדלים שעלולים לנבוע מההגדרות השונות של הכיסוי הביטוחי.
לפיכך, לאחר קבלת יעוץ רפואי מקצועי, להלן הוראות להגדרת מחלות מסויימות בביטוח מחלות קשות".

בסעיף י להגדרותיו של המפקח על הביטוח הוגדר "התקף לב חריף" כדלהלן:

"נמק של חלק משריר הלב כתוצאה מהיצרות או מחסימה בכלי דם כלילי המגבילה את אספקת הדם לאותו חלק. האבחנה חייבת להיתמך ע"י כל שלושת הקריטריונים הבאים במצטבר:

  1. כאבי חזה אופיניים.
  2. שינויים חדשים בא.ק.ג. האופיניים לאוטם.
  3. עלייה ברמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתלוגים".


נראה אכן, כי התערבותו של המפקח על הביטוח באה על רקע אותו מצב בו הוגדרו מחלות שונות בהגדרה שאיננה עולה עם ההגדרה הרפואית המקובלת, וכך נוצר מצב שמבוטחים לא יכולים היו לקבל תגמולי ביטוח בגלל הגדרות מעין אלו שבמקרה דנן. בעניין זה ראה אצל ירון אליאס, ביטוח בריאות פרטי בראי המשפט, תשע"א-2011, עמ' 178.

לאחר הקדמה זו נשוב למקרה שבפנינו. תביעה זו מציבה, איפוא, את השאלה, האם זכאי התובע לתגמולי ביטוח חרף אי עמידתו הפורמאלית בתנאי הפוליסה, וזאת לנוכח קביעתו של מומחה בית המשפט, כי הנתבע עבר אוטם שריר הלב על פי כל אמות המידה הרפואיות המקובלות.

טרם דיון לגופו של ענין יצויין, כי אינני מקבל את טענת הנתבעת בדבר הרחבת חזית בכל הנוגע לטענה כי על פי אמות המידה המקובלות בעולם הרפואה, התובע עבר אוטם.
לאורך כל כתב התביעה טוען התובע כי על פי קריטריונים רפואיים מקובלים עבר אוטם. בעניין זה יש להפנות לאמור, בין השאר, בסעיפים 22, 27, 35 לכתב התביעה. סוגית אמות המידה המקובלות להגדרת אוטם עולה מפורשות גם מחוות דעתו של מומחה בית המשפט. בנסיבות אלה, דין הטענה בדבר הרחבת חזית להידחות.

קיום חוזה בתום לב
זכאותו של התובע לתגמולי הביטוח נובעת, בראש ובראשונה, מחובת תום הלב.

סעיף 39 לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג-1973, קובע:

"בקיום של חיוב הנובע מחוזה יש לנהוג בדרך מקובלת ובתום לב. והוא הדין לגבי השימוש בזכות הנובעת מחוזה".

בע"א 188/84, צור חברה לביטוח בע"מ נ' ברוך חדד, פד"י מ(3)1, 15, נאמר:

"הוראותיו של חוק החוזים (חלק כללי) הן דו צדדיות, והן דורשות תום לב במשא ומתן לקראת כריתת חוזה (סעיף 12), הימנעות מהטעיה, כפי שהיא מוגדרת בסעיף 15, ותום לב בביצוע החוזה (סעיף 39) משני הצדדים ; וחברת הביטוח אינה יכולה לנהוג בדרך של ימין מקרבת , קרי כורתת חוזה וגובה פרמיה, ושמאל דוחה, קרי כוללת בפוליסה תנאי המרוקנים אותה מראש מתוכנה וממטרתה הגלויה".

עוד נקבע באותו פסק דין בעמ' 17 כדלקמן:

"אינני רואה מקום להיסוס כלשהו בקשר לכך, כי סעיף 39 חל על חוזה ביטוח, ומשמחליטים שהוא חל הרי 'סעיף 39 לחוק החוזים עשוי להטיל על בעלי החוזה חובות נוספות ,שזכרן אינו בא בחוזה עצמו, אך המתבקשות מהצורך להביא להגשמת החוזה בדרך מקובלת ובתום לב' ... חובות נוספות אלו חלות על מבטחים כמו על כל מתקשר אחר בחוזה. יתרה מזאת, מן הראוי שיחולו על מבטחים במידה רבה, משום שהללו מנסחים חוזים ותניות פטור לא אחת ללא ידיעתם מראש של המבוטחים ובלי שיש לאלו היכולת המעשית להתנגד לכך".

בע"א 11081/02, דולב חברה לביטוח בע"מ נ’ סיגלית קדוש, לא פורסם, בסעיף 48 לפסק הדין נאמר:

"חוזה ביטוח הוא חוזה מיוחד שבו נדרשים שני הצדדים לנהוג במידה מירבית של הגינות ותום לב. חובות אלה חלות על המבטחים ועל המבוטחים, כאחד. דרישת תום הלב מצד המבוטח מתאפיינת בעיקר בדרישת הגילוי ... בצידה, קיימות חובות אמון ותום לב מוגברות על המבטח, שמקורן בעיקר בהוראות סעיפים 12 ו -39 לחוק החוזים. חובות אלה נובעות (כך במקור) ממקורות שונים, ובהם, מאפייניו המיוחדים של תחום הביטוח, מעמדם המעין ציבורי של המבטחים, פערי הכוחות בין המבטח למבוטח, והסטנדרטיזציה של חוזה הביטוח".

על חברת הביטוח מוטלת ,איפוא, חובת תום לב מוגברת הן בניהול המשא ומתן לכריתת חוזה הביטוח והן בקיומו.

נראה כי בנסיבות המקרה עמידה דווקנית על התקיימות כל הקריטריונים, הקבועים בנספח, לרבות גלי Q, קריטריונים שבהתאם לחוות הדעת הרפואית של המומחה, שלא נסתרה, אינם תואמים את ההגדרות הרפואיות המקובלות, הינה עמידה על זכות חוזית שלא בתום לב. המבוטח הסביר סבור לתומו, כי בוטח בשל מקרה של התקף לב, וזאת על פי משמעותו הרפואית הידועה והמקובלת של המונח "התקף לב". והנה לאחר התרחשות ארוע טראומתי בחייו, עת לקה באוטם שריר הלב, מוצא הוא עצמו בפני שוקת שבורה, כאשר עפ"י הוראות פוליסת הביטוח, שרכש לעצמו, אין זכאי לתגמולי ביטוח. זאת מכח תנאים, שייחודם ואי התאמתם להגדרות רפואיות מקובלות, לא הובאו לתשומת ליבו של המבוטח בעת רכישת הביטוח, באופן שלא איפשר לו שקילה מלאה של הדברים בטרם נכרת חוזה הביטוח.

דוקטרינת הציפיות הסבירה של המבוטח
המסקנה בדבר זכאותו של התובע לתגמולי הביטוח, מתבקשת גם לאורה של דוקטרינת הציפיות הסבירה של המבוטח.

מחקירת התובע בבית המשפט (עמ' 11 לפרוטוקול, שורות 24-25, עמ' 12 שורה 4) כמו גם מעדותו בתצהיר עדותו הראשית (סעיף 24 לתצהיר עדותו הראשית) התרשמתי, כי בעת רכישת הביטוח, התובע הניח וציפה כי מונחים רפואיים בפוליסה יפורשו בהתאם לקריטריונים רפואיים מקובלים בעולם הרפואה. התובע לא העלה כלל על דעתו, כי חברת הביטוח קובעת לעצמה קריטריונים משלה שאינם עולים בקנה אחד עם ההגדרות הרפואיות המקובלות.

במילים אחרות, ציפייתו של התובע היתה, כי אם יעבור אוטם שריר הלב בהתאם למשמעותו המקובלת בקרב הקהילה הרפואית ועל פי כל האבחנות הרפואיות הידועות והמקובלות, ומשעה שיציג מלוא המסמכים הרפואיים התומכים באבחנה זו, יזכה בתגמולי ביטוח. דומני כי בכך מבטא התובע ציפיה סבירה, הגיונית ולגיטימית של כל מבוטח סביר, אשר מן הראוי ליתן לה משקל של ממש בעת בחינת זכאותו של מבוטח לקבלת תגמולי ביטוח.

מקורה של דוקטרינת הציפיות הסבירה של המבוטח במשפט האמריקאי. דוקטרינה זו מאפשרת לבית המשפט לפרש פוליסת הביטוח בהתאם לציפיות הסבירות של המבוטח ולפסוק בניגוד לתנאים מפורשים בחוזה הביטוח. יצויין, כי בניגוד לכלל הפירוש נגד המנסח , שתחולתו מותנית בקיומן של מספר פרשנויות אפשריות, דוקטרינה זו חלה גם כאשר לא קיימות שתי אפשרויות פרשניות (י.אליאס, דיני ביטוח, כרך א', תשס"ט-2009, בעמ' 86-88).

ברע"א 3128/94, אגודה שיתופית בית הכנסת רמת חן נ' סהר חברה לביטוח, פד"י נ(3)281, אומצה במשפטנו דוקטרינת הציפיות הסבירה של המבוטח, באופן חלקי. כב' השופט בך קובע בעמ' 299 לפסק הדין:

"כשלעצמי הייתי לוקח בחשבון גם את הדוקטרינות האמריקניות שתוארו לעיל, אך הייתי מצמצם את תחולתן לאותם מקרים שבהם אין הפוליסה מכילה פתרון חד משמעי למצב שהתהווה או למקרים שבהם מוביל הכתוב לתוצאה אבסורדית אשר הדעת אינה סובלתה (ההדגשה איננה במקור – נ"ש)".

גם כב' השופט חשין קובע באותו פסק דין, בעמ' 305:

"בצד טכניקות אלו שפיתחו, יצרו בתי המשפט גם עקרונות מהות דינמיים להגנתם של מבוטחים. כך למשל, נולד העיקרון - שהתפתח בעיקר בארצות-הברית ואשר על פיו יש וראוי לפרש חוזה ביטוח על פי ציפיותיו הסבירות של המבוטח ... חברת הביטוח היא שכתבה את החוזה והטביעה את ציפיותיה בנוסחו, ועתה - לעת פירושו של החוזה - כמו הגיעה שעתו של המבוטח, שגם ציפיותיו תזכינה לביטוי ביחסי הזכות-חובה שנוצרו בין חברת הביטוח לבינו".

השופט קדמי גם הוא קובע בעמ' 307 לפסק הדין :

"נכון וראוי לפרש את הוראות הפוליסה על בסיס העיקרון של 'כיבוד ציפייתו הסבירה של המבוטח' ... תוכנה של 'ציפייתו הסבירה של המבוטח' מחוזה ביטוח שהוא חותם עם מבטח, מושפע במידה רבה מתוכנה של 'הציפיה הסבירה' של המבטח בדבר חובת הזהירות שנוטל על עצמו המבוטח".

דוקטרינה זו, בדבר ציפייתו הסבירה של המבוטח מוצאת את ביטויה גם בע"א 11081/02 הנ"ל. בסעיפים 56-57 לפסק הדין נקבע:

"דוקטרינה זו מאפשרת לבית המשפט להתרחק מן האמור בחוזה עצמו, ולקבוע כי ציפיותיו הסבירות של המבוטח יזכו להגנה אף כנגד התנאה נוגדת בחוזה, כל עוד לא הוכח כי תניה זו הובאה במפורש לידיעתו של המבוטח ... אין צורך לנקוט עמדה בשאלה האם יש לאמץ תאוריה זו במקומינו ובאלו סייגים ומגבלות. די לצורך ענייננו בהצבעה על קיומה, המשתלב במגמה הכללית של המשפט להביא לאיזון ערכים ראוי בתחום חוזה הביטוח, החותר לכיבוד האינטרסים ההדדיים של הצדדים,כדי להביא לתוצאה צודקת והוגנת במסגרת איזון זה".

שימוש בדוקטרינה זו נעשה גם בת"א (חי') 2701/06, פרנקו נ' איילון חברה לביטוח בע"מ, לא פורסם. באותו מקרה, נערך לתובעת ביטוח למחלות קטלניות, אשר כלל, בין השאר, ביטוח במקרה של "גידול שפיר של המוח". הסעיף הרלוונטי בנספח לאותה פוליסה הגדיר גידול זה, תוך קביעה כי הכיסוי אינו כולל ציסטות, גרנולומות, המטומות, גידולי קרומי המוח ועוד. באותו מקרה, לא היתה מחלוקת כי לתובעת התגלה גידול שפיר במוח, שבעטיו התובעת נותחה וקיבלה טיפולים שונים, אלא שהמבטחת דחתה את בקשת התובעת לשיפוי. זאת מן הטעם, כי מדובר בגידול שפיר בקרום המוח שאינו מכוסה בפוליסה ולמרות שהמדובר בגידול מסכן חיים ותופס מקום, כאמור בחלקה הראשון של ההגדרה. חרף לשון הפוליסה, בית המשפט קיבל את התביעה, בין השאר בהסתמך על דוקטרינת הצפיות הסבירה של המבוטח. וכך נקבע בסעיף 35 לפסק הדין:

"במקרה דנן הסייגים מרוקנים למעשה מתוכן את הכלל. תוצאה זו אינה מתקבלת על הדעת, אינה סבירה כך שהחלת הדוקטרינה בגרסתה המצמצמת דיה כדי להביא למסקנה כי דין הסייג להתבטל. מעדות התובעת עולה כי ציפתה לקבל כיסוי ביטוחי לכל אחת ואחת מהמחלות הקטלניות המנויות בפוליסה ולא העלתה על דעתה כי בעקבות הסייגים 1% בלבד מהגידולים השפירים במוח יהיה מכוסה בפוליסה. כמו כן הדיוט לא יבין כי זולת הכותרת 'גידולים שפירים במוח' ריקה התניה החוזית מתוכן. אין זה סביר לדרוש ממבוטחים לפנות לקבלת ייעוץ מקצועי טרם התקשרות בחוזה ביטוח".

והדברים יפים גם לענייננו.

פרופ' דרורי קובע בחוות דעתו קובע כי הן על פי הספרות המדעית והן על פי תוצאות מחקר שהוא עורך מאז 1992 "אין כל הבדל בין אנשים שלקו באוטם עם זיזי Q לבין אנשים שלקו באוטם ללא זיזי Q, מבחינת הפרוגנוזה לטווח ארוך". פרופ' דרורי קובע עוד כי המושג זיזי Q נהיר רק לאנשי המקצוע, ובפועל רוב הלוקים באוטם לא יוכלו לקבל את דמי הביטוח.

הדרישה להופעת זיזי Q בא.ק.ג תוביל לתוצאה לפיה, רק מיעוט קטן ביותר מהמבוטחים אשר סבלו מאוטם יפוצו, בעוד שאר המבוטחים אשר חוו אוטם, לכל הדעות, לא יהיו זכאים לתגמולים רק בשל העדרם של גלי Q. תוצאה זו הינה אבסורדית, איננה סבירה, ואינה מתיישבת עם ציפייתו הסבירה של המבוטח.

בנסיבות אלה, סבורני כי התובע זכאי לתגמולי הביטוח, הגם שלא הופיעו גלי Q בבדיקות הא.ק.ג שלו.

בהקשר זה יצויין עוד , כי אינני מקבל את טענת ב"כ הנתבעת לפיה יש לזקוף לחובתו של התובע, את העובדה כי טרם החתימה על הפוליסה לא בדק או בירר משמעותן של ההגדרות הרפואיות המופיעות בפוליסה (עמ' 11 לפרוטוקול, שורה 26-32, עמ' 12 שורה 1-4). אין זה סביר לצפות ממבוטחים להתייעץ לגבי כל מונח ומונח בפוליסה עם אנשי מקצוע. דרישה מעין זו אינה מתקבלת על הדעת ותעמיד את ציבור המבוטחים בפני גזירה שלא יוכל לעמוד בה, ותייקר באופן משמעותי ובלתי מתקבל על הדעת את עלות רכישת הביטוח למבוטח.

פרשנות חוזה הביטוח
חוזה הביטוח שבפני קובע בצורה ברורה, כי אחד מהתנאים לקבלת תגמולי ביטוח בגין אוטם שריר הלב, הינו שינויים חדשים בא.ק.ג, המלווים בגלי Q. על פניו, על פי לשונו של הסעיף, התובע אכן אינו זכאי לתגמולי הביטוח, הואיל ועל פי חוות דעתו של פרופ' דרורי, בבדיקות התובע, לא הופיעו גלי Q כנדרש בפוליסה. יחד עם זאת, תוצאה זו, הנסמכת על לשונו של החוזה באופן בלעדי, אינה עולה בקנה אחד עם תכליתו האובייקטיבית של חוזה הביטוח שבפני, כפי שיפורט להלן.

חוזה ביטוח, בבסיסו, הינו ככל חוזה אחר. לפיכך, בפרשנותו של כל חוזה ביטוח , יש להתייחס בראש ובראשונה לכללים הרגילים החלים בעת פרשנות חוזה. במסגרת כללים אלו ולשם קביעת המשמעות המשפטית של הטקסט החוזי, יש לבחון לא רק את לשון החוזה אלא גם את התכלית העומדת בבסיסו - הן זו הסובייקטיבית והן זו האובייקטיבית. שתי תכליות אלה יחדיו מהוות את תכלית החוזה (ע"א 11081/02, דולב חברה לביטוח בע"מ נ' סיגלית קדוש, לא פורסם, בסעיף 22 לפסק הדין).

בע"א 11081/02 הנ"ל נקבע עוד:

"התכלית האובייקטיבית של חוזה ביטוח נמדדת, כענין נורמטיבי, על פי הערכים, המטרות והציפיות החברתיות הכלליות מהסדר חוזי מסוג זה. יש לבחון את תכליתה של הפוליסה מנקודת מבטם של אנשים סבירים והוגנים, בבואם לקיים את התכליות שפוליסות מסוג זה נועדו להגשים, בהתחשב, בין היתר, בדין ובנוהג ... פירושו של חוזה הביטוח ייעשה בזיקה למטרתו בעיני הצדדים, לסבירות ולהגיון העסקי שבו, מתוך התחשבות בנוהג המקובל, ומתוך חתירה להגשמה יעילה וצודקת של המטרות שההסדר נועד להשיג".

בע"א 779/89 יעקב שלו נ' סלע חברה לביטוח פד"י מח (1) 221, 228 נפסק:

"כאשר ענין לנו בפוליסה סטנדרטית שאינה משמשת בסיס למשא ולמתן אישי - יש לקבוע את תכליתו העסקית של החוזה על פי תכליתו האובייקטיבית. תכלית אובייקטיבית זו עניינה התכלית הטיפוסית המתחשבת באינטרסים המקובלים על צדדים הוגנים ליחס החוזי. היא נלמדת מסוג ההסכם ומהטיפוס שאליו הוא שייך. היא נגזרת מהגיונו. היא מוסקת מלשונו".

נוכח האמור לעיל, ברי כי אין להסתפק בלשונו של חוזה הביטוח. יש לתור גם אחר מטרות וציפיות, אינטרסים מקובלים והגיונם של דברים. זאת במיוחד מקום בו מדובר בפוליסה שאינה אישית אלא כזו החלה על קבוצה גדולה של אנשים.

בנסיבות המקרה שבפני, בהן עסקינן בביטוח מחלות קשות ,ובכלל זה, אוטם שריר הלב, אין זה בלתי סביר לקבוע, כי משעה שהמבוטח אובחן כמי שלקה באוטם על פי כל הקריטריונים הרפואיים המקובלים - יש לראותו כמי שלקה באוטם לצרכי קבלת תגמולי הביטוח. מסקנה כאמור עולה בקנה אחד הן עם נקודת מבטם של מבוטחים סבירים והן עם הגיון ושכל ישר, שאם לא כן, התחייבות הנתבעת לפיצוי במקרה של אוטם שריר הלב - תרוקן מכל תוכן.

יצויין כי פרשנות מונחים בהתאם לפרשנות הידועה והמקובלת נהוגה גם בעולמו של המשפט העברי. מקורו של כלל זה בפרשנות היקף תחולת נדריו של אדם, כאשר בעניין זה נקבע בכמה מקומות בתלמוד הבבלי: "בנדרים הלך אחר לשון בני אדם". המונח "לשון בני אדם" הוגדר על ידי ר' יעקב בעל הטורים (ספרד, מאה 14): "בכל מקום ומקום הולכין אחר הלשון שרגילין בו" (ארבעה טורים, יורה דעה, סימן רז), ובתוספת ביאור בדבריו של ר' יוסף קארו (צפת, מאה 16): "הכל לפי המקום והזמן" (בית יוסף, שם). קדם להם בעניין זה כבר הרמב"ם (מצרים, מאה 12), שנקט בכלל פרשני זה בפרשנות התחייבות: "וזה עיקר גדול בכל דברי משא ומתן הולכין אחר לשון בני אדם באותו המקום ואחר המנהג" (רמב"ם, הלכות מכירה כו, ח).

ויודגש: על פי חוות דעתו של פרופ' דרורי, התובע מילא כדבעי אחר שניים מהקריטריונים שהוגדרו על ידי חברת הביטוח: כאבי חזה טיפוסיים ועליה ברמת טרופונין , המצביעה על נזק לשריר הלב. אשר לקריטריון השלישי הנקוב בנספח , בדבר שינויים בא.ק.ג - לתובע אכן אובחנו שינויים כאמור, אלא שנעדרו גלי Q. פירוש הדבר, כי התובע גם עומד בתנאי השלישי כמעט במלואו!

דומני, איפוא, כי דחיית בקשתו של התובע לשיפוי רק משום העדרם של גלי Q, בשעה שעל פי חוות דעתו של פרופ' דרורי - אלה כלל אינם בבחינת הכרח לשם אבחנת אוטם, ואינם מתרחשים בחלק ניכר מהמקרים בהם לוקה אדם באוטם שריר הלב, מנוגדת לתכליתה האובייקטיבית של הפוליסה והמטרות שהיא מבקשת להגשים.

לכך מצטרפת העובדה , כי אחד הקווים המנחים בפרשנות חוזי ביטוח הוא הגנה על הצד החלש בעסקה, המבוטח. בין הצדדים לחוזה הביטוח קיים פער ממשי ביחסי הכוחות ופער זה עומד, לא אחת, בבסיסה של פרשנות המחמירה עם המבטחת לשם הגנה על המבוטח. בענין זה ראה ע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ’ ישר, פד"י מט(2)749, 761; רע"א 9121/00, לוי נ’מנורה חברה לביטוח בע"מ, לא פורסם; ע"א 188/84, צור חברה לביטוח בע"מ נ’ חדד, פד"י מ(3)1.

בנוסף, כבר נפסק בע"א 11081/02 שצויין לעיל, בסעיף 59 לפסק הדין, כי הגבלות על כיסוי ביטוחי בפוליסות ביטוח , יפורשו באופן מצמצם.

עוד ידוע הכלל לפיו, יש להעדיף פרשנות המקיימת את הכיסוי הביטוחי על פני זו השוללת אותו. וכך קובע בענין זה י.אליאס, דיני ביטוח, כרך א, תשס"ט –2009, בעמ' 83:

"כלל משני נוסף אשר יש בו כדי להוביל אל התכלית הסופית של החוזה הוא הכלל הקבוע בסעיף 25(ב) לחוק החוזים, שלפיו חוזה הניתן לפירושים שונים, פירוש המקיים אותו עדיף על פירוש שלפיו הוא בטל. בתחום הביטוח מתבטא כלל זה בהנחה כי 'חברת ביטוח המוציאה פוליסה מתכוונת לכסות את המבוטח כנגד כל הסיכונים שהוא צפוי להם'".

יישומם של סך כללי הפרשנות האמורים לעיל, בנסיבות המקרה דנן מובילים ,איפוא, למסקנה, כי על פי הפירוש הנכון, שיש לתת להוראות הנספח זכאי התובע, שעבר אוטם שריר לבב, במובן הרפואי, לקבלת תגמולים על פי הפוליסה, למרות העדרם של גלי Q.

סוף דבר

התביעה מתקבלת.

הנתבעת תשלם לתובע סך 156,012 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד הגשת התביעה, 20.2.08, ועד התשלום המלא בפועל. בנוסף תשא הנתבעת בהוצאות התובע וכן בשכר טרחת עורך דינו בסך 13,000 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד התשלום המלא בפועל.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. ביטוח חיים רצח

  2. ביטוח חיים בשואה

  3. ביטוח חיים מחלת לב

  4. ביטוח חיים התיישנות

  5. התיישנות ביטוח חיים

  6. מצג שווא ביטוח חיים

  7. ביטוח חיים תעודת פטירה

  8. ביטוח חיים נכות מתאונה

  9. אוטם שריר הלב ביטוח חיים

  10. ביטוח חיים ניתוח מעקפים

  11. ביטוח חיים במקרה התאבדות

  12. ביטוח חיים למשכנתא התאבדות

  13. ביטוח חיים משכנתא התיישנות

  14. אחריות הבנק להעדר ביטוח חיים

  15. התיישנות פוליסת ביטוח חיים

  16. אי גילוי מידע מהותי ביטוח חיים

  17. אי אישור ביטוח חיים לפני פטירה

  18. אי גילוי בהצהרת בריאות בביטוח חיים

  19. אי גילוי מחלות קודמות בהצהרת בריאות

  20. ביטוח חיים ביטול פוליסה כוונת מרמה

  21. האם במועד עריכת הסכם ההלוואה נערך למנוחה ביטוח חיים בגין ההלוואה ?

  22. ביטוח חיים - האם פירעון יתרת הלוואה עקב מקרה מוות מזכה בהשבת פרמיות ?

  23. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון