אוטם שריר הלב בשירות הצבאי


הנשיא מ' שמגר: 1. ערעור ברשות על פסק-דינו של בית המשפט המחוזי בחיפה, אשר קיבל את ערעורו של המשיב על החלטתה של ועדת ערעורים לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) [נוסח משולב], תשי"ט-1959 (להלן - החוק). בית המשפט קבע, כי מחלת אוטם שריר


הלב ממנה סובל המשיב נגרמה עקב שירותו הצבאי, ולפיכך זכאי הוא לתגמולים לפי החוק. שאלת קיומו של הקשר הסיבתי בין המחלה לבין השירות הצבאי היא העומדת ביסודו של ערעור זה.

העובדות

2. המשיב, יליד שנת 1924, שירת בצה"ל משנת 1948 ועד לסוף חודש מאי 1983, כאשר פרש לגימלאות בדרגת סגן-אלוף. לפי מכתבו של קצין השלישות של פיקוד הצפון, השתתף המשיב בקרבות מלחמת השחרור ולקראת סופה הוצב לחיל הנדסה פיקוד דרום, שם שירת מספר שנים. יתרת שירותו (למעט קורס קצינים) עשה המשיב בפיקוד צפון ושימש בתפקידים שונים במקצועו כמודד מקרקעין. לאחר מלחמת ששת הימים הוצב למשך שנה ברמת הגולן כקצין שלל, תפקיד שהיה, לדברי קצין השלישות, כרוך בסיכון בטיחותי רב. מחודש יולי 1968 ועד תום שירותו שימש קצין מקרקעין פיקודי, תפקיד אשר חייבו "לפעול בגזרות מסוכנות באיזורי הגבולות". בתום מלחמת יום הכיפורים היה אחראי לסקר ולמיפוי המיתקנים במובלעת רמת הגולן, דבר אשר חייב נוכחותו שם "גם בעת ההתשה וההפגזות היום יומיות של הסורים". לבסוף, ציין קצין השלישות, כי בתוקף תפקידו המתין המשיב לעתים קרובות, בלילות, בשדה, ליחידות שבאו ממרחבים אחרים לתעסוקה מבצעית, והוביל לפנות בוקר שיירות לגיזרות הפריסה, דבר שהיה כרוך במתח רב.

3. המשיב פנה למערער ביום 3.2.84 בתביעה להכיר בו כנכה לפי החוק, היינו כמי שנכותו באה לו בתקופת שירותו הצבאי ועקב שירות זה (סעיפים 1 ו-30 לחוק).
תביעתו של המשיב הושתתה על המחלה של אוטם שריר הלב. המערער דחה את התביעה בקובעו, כי לא היו גורמים בתנאי שירותו של המשיב אשר היה בהם כדי לגרום להופעת המחלה או להחמרתה. ערעורו של המשיב לוועדת הערעורים היושבת לערעור על החלטות המערער נדחה אף הוא, ביום 22.5.86. המשיב ערער לבית המשפט המחוזי, וזה החליט ביום 8.1.87 לקבל את הערעור ולהחזיר את התיק לוועדת הערעורים לבדיקת טענות המשיב על-ידי מומחה רפואי, באשר לאישפוזו בבית-חולים בתקופה מסוימת. עם השלמת חוות הדעת הוחזר התיק לוועדה; וזו שבה ודחתה ביום 13.9.87 את ערעור המשיב.

4. ניתן לסכם את הנמקתה של הוועדה כדלקמן:

(א) פי חוות-דעת רפואית של מומחה לקרדיולוגיה מטעם המערער, פרופ' ריס, המקובלת על הוועדה, המערער עבר, קרוב לוודאי, בזמן שירותו, אוטם בשריר הלב מבלי להרגיש זאת ומבלי שאובחן בזמן התהוותו. זהו אוטם "שקט"
(SILENT MYOCARDIAL INFARCTION) ושכיח למדיי.

(ב) אוטם שריר הלב ברוב רובם של המקרים נובע מתהליך ארטרוסקלרוטי של כלי הדם הכליליים של הלב והוא תוצאה קונסטיטוציונלית. רק לעתים רחוקות ניתן להצביע על מאורע


טראומטי חריג, שיכול להוות גורם ישיר להתפרצות של התקף האוטם על רקע של מחלה קונסטיטוציונאלית. במקרה דנן, לא ידוע מועד ההתקף, ולא ניתן לייחם למועד בלתי ידוע תופעה סביבתית סיבתית.

(ג) הוועדה דוחה חוות-דעת רפואית שהוגשה מטעם המשיב על-ידי ד"ר גולדהמר, אף הוא מומחה לקרדיולוגיה, ומציינת, כי, לפי הדעה המקובלת, דחק נפשי כרוני אינו מהווה גורם להתפתחות אוטם שריר הלב.

(ד) זאת ועוד, אין בהיעדר קיומם של גורמי סיכון למחלה (עישון, יתר לחץ דם וכו') כדי להצדיק קשירת המחלה - שהיא תוצאת הליך קונסטיטוציונאלי - לגורמי סביבה לא מוגדרים.

(ה) כאשר מדובר בשירות ארוך (במקרה זה 35 שנים), אך טבעי הוא, שבמהלך תקופה זו יתפרצו המחלות הרדומות הקונסטיטוציונאליות, ללא קשר עם טיב עבודתו ועיסוקיו של החייל. לכן, אפילו יש להניח כי המשיב עשה מלאכתו בצבא בתנאים קשים יותר מאלה שבהם עובדים מודדי מקרקעין אזרחיים, הרי שאין לתלות את התפרצות המחלה בעת השירות, בתנאי השירות.

(ו) לסיכום, אין קשר סיבתי של גרימה או של החמרה בין אוטם שריר הלב הישן שעבר המשיב לבין שירותו בצבא.

5. בית המשפט המחוזי קיבל את ערעורו של המשיב על הקביעות הנ"ל.

סיכום ההנמקה הוא כדלהלן:

(א) לאור הראיות סביר להניח, כי המשיב היה נתון לאורך שנות שירותו במצבי לחץ נפשי תכופים ומתמשכים. לפי חוות-דעתו של ד"ר גולדהמר, קיימת עדות אלקטרוקרדיוגרפית, לפיה האוטם אירע בין השנים 1972-1973. בהיעדר קיומם של גורמי סיכון מקובלים, ניתן לקבוע שהאוטם נגרם עקב מצבי הלחץ הנפשי הנ"ל.

(ב) בא-כוחו של המשיב הפנה את הוועדה הרפואית לספרות רפואית, הסותרת, לדעתו, את השקפתו של פרופ' ריס. הוועדה סירבה לקבל אסמכתאות אלה כראיה, וגם בית המשפט קמא קבע, שאין להן ערך ראייתי, אלא כשמומחה מאמצם במסגרת חוות-דעתו; אלא שלדעת בית המשפט מותר להיזקק לספרות כאמור ככלי עזר פרשני להבנת דברי המומחים.


(ג) אין בעובדה שמדובר בתופעה קונסטיטוציונאלית כדי לשלול קשר סיבתי בין המחלה לבין השירות. אמנם, כאשר מדובר בשירות ממושך של שנים רבות, הרי שאינה קיימת חזקה בדבר קשר סיבתי כאמור, אולם כלל זה אינו חל על מקרים בהם הוכח כי אירוע חריג שימש בתור מנוף לפרוץ המחלה. מנוף זה יכול שיתייחס לאירוע יחיד ויוצא דופן או לגורם מצטבר ומתמשך, כגון לחץ נפשי, ובלבד שהמחלה פרצה לראשונה בעת השירות ולא היו לה סימנים קודם לכן.


= 209 =



(ד) כדי להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין המחלה לבין השירות, די לתובע להראות, כי קיימת אפשרות תיאורטית לקשר כאמור על-פי מדע הרפואה, וכי דעה זו אינה מופרכת מעיקרא. במקרה דנן, עומדות לזכותו של המשיב חוות-דעתו של ד"ר גולדהמר והספרות המקצועית שהומצאה לוועדה, המצביעות על אפשרות קרובה של קשר סיבתי בין מחלתו של המשיב לבין הלחץ הנפשי המתמשך בו היה נתון בתקופת שירותו.

לאור קווים מנחים אלה, קבע בית המשפט קמא, כי עלה בידי המשיב להוכיח כי מחלתו נגרמה עקב השירות הצבאי, והוא קיבל את הערעור. מכאן ערעור של קצין התגמולים לאחר נטילת רשות.

טענות הצדדים

6. אלה עיקרי טענותיו של המערער:

(א) המשיב לא הוכיח קיומו של אירוע של אוטם. השערת ד"ר גולדהמר בדבר אפשרות קרות האוטם בין השנים 1972-1973 נשללת בשל היעדר כל דוקומנטציה רפואית. רק בשנת 1982 ישנם, לראשונה, רישומים רפואיים של משרד הביטחון בדבר מיחושים בחזה, וזאת בהיות המשיב בן 58 ולאחר 34 שנות שירות. פרופ' ריס שלל קשר בין מיחושים אלה לתעוקת חזה. האוטם אירע במועד כלשהו במהלך חיי המשיב, מבלי שנתן רישומו במצב בריאותו או בעבודתו בצבא.

(ב) הלכה פסוקה היא, כי כאשר מדובר בשירות ארוך וממושך, על התובע להצביע על אירוע חריג ויוצא דופן, אשר אירע בסמיכות זמנים לפרוץ המחלה. טעה בית המשפט קמא בקובעו, שדי לעניין זה גם בהצבעה על "גורם מצטבר ומתמשך", כגון לחץ נפשי. נתון מסוג זה יכול להועיל לתובע רק במקרה של שירות קצר, כגון שירות סדיר או שירות מילואים.

(ג) ההלכה הינה, כי במקרה של אי-הכרעה בין אסכולות רפואיות שונות לעניין מקורה וטיבה של מחלה יש להעדיף את חוות הדעת הנוחה לתובע. במקרה דנן, אין כלל מחלוקת לגבי מקורה וטיבה של מחלת אוטם שריר הלב, אלא קיימים חילוקי דעות באשר להשפעת מצבי לחץ או מתח מתמשכים. הוועדה העדיפה את דעתו של פרופ' ריס באופן חד-משמעי, ובית המשפט לא היה צריך להתערב בכך, זאת גם מהסיבה שמדובר בקביעה רפואית עובדתית על-ידי ועדה אשר בה שני רופאים, ושאין דרכה של ערכאת הערעור להתערב בה.


(ד) החומר הראייתי - חוות-דעת ומאמרים רפואיים - שהגיש בא-כוחו של המשיב בשלב הסיכומים בכתב ובערעור עצמו, לא היה יכול להתקבל כראיה, וטעה בית המשפט קמא משעשה בו שימוש.

7. מנגד מצדיק המשיב את החלטת הערכאה. כדבריו:




(א) כאשר מדובר בתקופת שירות ממושכת, והתובע לא נחשף לגורמי סיכון מיוחדים שאינם כרוכים בתנאי השירות, יש בדרך כלל להכיר במחלה שפרצה בעת השירות ואשר לא היו לה סימנים קודם לכן כנכות עקב השירות. אין לכן חשיבות להוכחתו של המועד המדויק של קרות האוטם, שכן אין חולק שהדבר חל בתקופת השירות.

(ב) נטל השכנוע החל על התובע בדבר הקשר הסיבתי לשירות הוא קל, ודי לו בהצבעה על אפשרות לקשר כזה. לפני בית המשפט עמדו שתי חוות-דעת סותרות, המייצגות שתי אסכולות שונות בדבר השפעת גורמי לחץ ומתח על קרות המחלה. הביטוי "אסכולה" אינו מתייחם רק לדעות באשר למקור המחלה. בית המשפט לא הכריע בשאלה עובדתית-רפואית אלא בשאלה משפטית, והיא מידת ההוכחה הדרושה מן התובע על-מנת לבסס קשר סיבתי לשירות. הכרעתו של בית המשפט קמא מתיישבת גם עם המגמה הכללית שביסוד החוק, לגלות יחס של רוחב לב כלפי מי שקופח בסיכון מיוחד למען המדינה.

(ג) העיון בספרות הרפואית נעשה לצורכי הבנת חוות הדעת. בכל מקרה, בית המשפט הסתמך על מכלול הראיות שלפניו ולא ביסס החלטתו על הספרות הנ"ל בלבד.

נטל ההוכחה בשאלת הקשר הסיבתי

8. המבקש להכיר בו כ"נכה" לפי החוק חייב להוכיח, כי מחלתו נגרמה בעת שירותו הצבאי ועקב שירותו (הגדרת "נכות" בסעיף 1 לחוק). כמי שמוציא מחברו, צריך התובע לשכנע את קצין התגמולים, אליו מוגשת התביעה (סעיף 30 לחוק), כי נתקיימו היסודות המזכים את התובע בתגמול לפי החוק. כלל ראייתי בסיסי זה יכול שישתנה אם מכוח הוראה מפורשת בחוק ואם מכוח הלכתו של בית המשפט, המבוססת על שיקולים שבמדיניות משפטית. הוראה מן הסוג הראשון נמצאת, למשל, בחוק משפחות חיילים שנספו במערכה (תגמולים ושיקום), תש"י-1950, הקובע בסעיף 2ב שבו, כי "חייל שמת כתוצאה מחבלה, ממחלה או מהחמרת מחלה, שארעו בתקופת שירותו, רואים אותו כמי שמת עקב שירותו, זולת אם הוכח היפוכו של דבר". הוראה כאמור אינה קיימת בחוק שלפנינו (על ההבדלים בין חוקים אלה ועל הצדקת החזקה שבסעיף 2ב הנ"ל ראה: ע"א 192/85 [1], בעמ' 654; והשווה גם עם הוראת סעיף 39 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשכ"ח-1968).

אף בהיעדר הוראה כאמור בחוק, הביאו שיקולי מדיניות משפטית שביסוד החוק להתפתחותן של הלכות המקלות עם מי שמבקש להכיר בנכותו, בנסיבות מסוימות.
בית-משפט זה קבע בשורת החלטות, כי מקום שמחלתו של התובע פרצה לראשונה בעת שירותו והוכח קשר סיבתי לשירות, הרי שלמרות קיומה - עוד בטרם השירות - של נטייה קונסטיטוציונאלית אצל התובע ללקות במחלה האמורה, רואים את המחלה כאילו נגרמה כולה עקב השירות, ולא רק הוחמרה על-ידיו (למשל: ע"א 418/73 [2];
ע"א 516/76 [3]; ע"א 105/79 [4]). גישה זו יסודה בשלושה אלה: ראשית, לא היו כל גילויים של המחלה לפני השירות; שנית, אין אפשרות לאמת באופן פוזיטיבי את ההשערה הרפואית כי הנטייה לחלות במחלה הייתה יוצאת מן הכוח אל הפועל



גם אלמלא השירות (ע"א 137/64 [5]; ע"א 418/73 [2] הנ"ל); שלישית, מדובר בקביעתו של קשר סיבתי משפטי, להבדיל מקשר סיבתי עובדתי-רפואי גרידא. כדברי מ"מ הנשיא (כתוארו אז) זוסמן בע"א 519/71 [6], בעמ' 614:

"לדעתנו, אין בחוות-הדעת הרפואית כדי לתמוך בדחיית הטענה ששירות המערער גרם לנכותו. לא מכבר נזדמן לנו ב-ע"א 704/71, לעמוד על כללי הקשר הסיבתי המשפטי, להבדילם מהקשר הסיבתי הפילוסופי. שם (בע' 747) אמרנו, שכללים אלה אינם מיועדים להסביר אירועים, כי אם לבחור, מתוך ה-
CAUSA SINE QUIBUS NON, את אותם הגורמים המצדיקים מפאת תכונתם הטלת חבות משפטית. הסתיידות העורקים ממנה סובל המערער לפי השערת הרופאים והמאמץ במילוי תפקידו בצבא פעלו יחדיו בגרימת אוטם שריר הלב. אלמלא תהליך ההסתיידות, לא היה נגרם אוטם שריר הלב, אך אלמלא השירות היה גם תהליך ההסתיידות נמשך בלא שיתהווה באותו זמן האוטם בשריר הלב. היו איפוא שני גורמים, ובין אם מדע הרפואה מכיר בזה או בזה הגורם הנסות, השאלה אינה רפואית, אלא משפטית, כמו שהדגיש השופט ברנזון בפרשת וינשטיין: ע"א 137/64 (בע' 519). השאלה הצריכה להכרעה היא, אם לידת האוטם משמשת עילה להטלת חבות כשהיא נלווית אל תהליך הסתיידות קודם ושימשה איפוא רק סיבה אחת מתוך מסכת הסיבות. אם מחייב הדין להשיב על השאלה בחיוב, כי אז אומרים שקיים קשר סיבתי-משפטי בין אוטם שריר הלב לבין שירותו הצבאי של חייל, והמדינה חייבת. על-פי ההגיון, מובילה חוליית קשר סיבתי ממצבו הנוכחי של המערער הן אל הסתיידות העורקים והן אל השירות, ועל בית-המשפט לקבוע, אם הקשר המוביל אל השירות דייו כדי לזכותו בתגמולים. זו היא בוודאי שאלת חוק" (ההדגשות שלי - מ' ש').

התיזה הנ"ל היא, לפי טעמי, תולדה של ההוכחה הרפואית, אשר לפיה היה במקרה דנן לא רק תהליך מתמשך של הסתיידות, אלא גם ניתנה חוות-דעת מוסמכת, שהצטברותם של תהליך ההסתיידות ושל מאמץ מתמשך יכולה להביא לאוטם. מכל מקום, לא ניתן להסיק מסקנה בדבר קשר סיבתי משפטי בהיעדרו של קשר סיבתי רפואי. קשר סיבתי משפטי איננו יכול להיווצר ללא כל ראיה מדעית על קיום האפשרות של קשר סיבתי רפואי (אלא אם יש הוראה מפורשת אחרת בחוק החרות).

על-כן, גם נאמר שם, בעמ' 616, כי "אם בפועל נגרמה נכות עקב תנאי השירות, החייל זכאי לתגמול, אפיו קיימת אפשרות שבנסיבות אחרות - שלא אירעו - היה לוקה מחוץ לשירות באותה נכות: ע"א 137/64" (ההדגשות שלי - מ' ש').

9. ההלכה הנ"ל לא הייתה בלתי מסויגת. היא נקבעה בהקשרים הקונקרטיים של העניינים אשר נדונו במסגרתם של פסקי הדין אשר התוו אותה. טעמה והגיונה של ההנחה המשפטית בדבר הקשר הסיבתי המלא לשירות היו נעוצים בהוכחתם של אירועים מיוחדים במהלך השירות אשר אותם ניתן היה לקשור למחלה. כאשר מדובר היה בשירות צבאי קצר, כגון שירות חובה סדיר



או שירות מילואים שנתי או מיוחד, היה בית המשפט נכון במידה רבה יותר להחיל את החזקה האמורה על סמך -


"התנאים הכלליים של השירות הצבאי הפעיל בזמננו המלווה בדרך סלל במאמץ גופני ובמתח נפשי רב: ע"א 550/70, בע' 537. לא די בהצטברותם ובלחצם של תנאים אלה כדי להפעיל או להקדים ולהפעיל מחלות קונסטיטוציונליות מסויימות, אשר בלעדיהן יתכן ולא היו מתגלות באותו זמן דוקא או בכלל" (ע"א 418/73 [2] הנ"ל, בעמ' 138).

אולם, מקום בו השירות ארוך ורב-שנים ואין אירוע קונקרטי אשר אותו ניתן לקשור למחלה, שוב אין הצדקה לחזקה האמורה. אמר על כך השופט ח' כהן בע"א 475/76 [7]:

"טענת המערער היא שהוא זכאי ליהנות מן ההלכה הפסוקה שמחלה קונסטיטוציונלית שפרצה לראשונה בתקופת השירות, רואים אותה כאילו נגרמה - ולא רק הוחמרה - עקב השירות, אלא אם כן עולה מחומר הראיות הרפואיות שדבר זה לא יתכן. אין אני מוכן להחיל פיקציה משפטית זו על תקופת שירות שנמשכה עשרים וארבע שנים; מטבע הדברים הוא שבתקופה ארוכה שכזאת יפרצו המחלות הרדומות בגוף האדם, ללא כל קשר, גלוי או סמוי, עם טיב עבודתו ועיסוקיו אותם עשה. מה שאין כן כשהמחלה פורצת פתאום תוך כדי שירות צבאי בתקופה קצרה יחסית, שאז עצם ההתפרצות הפתאומית - במיוחד אצל אדם צעיר - אומרת דרשני".

באותה פרשה הבעתי את דעתי כדלקמן:

"גירסתי בסוגיה כגון זו שבפנינו הובעה בע"א 73/74 (נץ נ. קצין התגמולים - לא פורסם), בו היה מדובר על סכרת שנתגלתה אצל מי ששימש מפקדו של כלי שיט צבאי וגם ראש ענף מבצעים באחד מחילות צה"ל. לעניין זה נאמר שם, בין היתר, כי לשם הוכחתו של הקשר הסיבתי בין השירות הצבאי למחלת הסכרת על הועדה להשתכנע כי אירע אירוע חריף ומיוחד בשירותו של חייל שגרם להתפרצותה של המחלה, וכי בהיעדר סיבה קונקרטית ומהותית אין להסיק על קיום זיקה בין המחלה או החמרתה לבין השירות" (ההדגשות שלי- מ' ש').

לאחרונה שב וסיכם השופת בך בע"א 681/82 [8], בעמ' 474-475, הלכה זו באומרו:

"בית המשפט מסתמך סאן על פסקי הדין, שבהם נקבע, כי אם פורצת מחלה קונסטיטוציונאלית אצל חייל בשירות קבע, המשרת תקופה ארוכה של שנים רבות, אזי אינה קיימת חזקה עובדתית, שישנו קשר סיבתי בין השירות לבין פרוץ המחלה. שכן סביר להניח שמחלה כזו עלולה לפרוץ במועד כלשהו במשך אותו



שירות ממושך. אולם באותם פסקי-דין הודגש, שכלל זה אינו חל על מקרים
שבהם הוכח, כי אירוע חריג שימש בתור מנוף ('TRIGGER') לפרוץ המחלה...

.................

... התשובה לשאלה, אם מאמץ מסוים שנדרש מהחייל היה חריג אם לאו, נקבעת על-פי נתונים אינדיווידואליים, הקשורים באותו חייל ובמשימות המוטלות עליו בתוקף תפקידו".

עוד ראוי להזכיר, כי לגישתו של השופט ח' כהן, כפי שהובעה במקום אחר, בהתקיים נסיבות מיוחדות בשירות, ייתכן להכיר בחזקה האמורה גם לגבי שירות ארוך:

"בע"א 106/76... עמד לפנינו קצין חיל הים ששירת בחיל הים עשרים ושש שנים, 'שההפגה על הימים, אף בתנאים הקשים ביותר, היתה לחם חוקו, ואשר מילא גם תפקידים קרביים לרוב'.... וגם הוא סבל ממחלת יתר לחץ דם...
פסקנו שמחלתו נגרמה ולא רק הוחמרה עקב השירות... מפאת טיבו של השירות המסויים המדובר בו, תחול חזקת הגרימה על אף אורך תקופת השירות" (ע"א 105/79 [4] הנ"ל, בעמ' 519-520).

10. שיקול אחר אשר הובא בשעתו כהצדקה להקמתה של חזקת הגרימה האמורה היה נעוץ, לפי דעה אחת, באופיו המנדטורי של השירות בו מדובר. השירות במסגרות הסדירות ובמילואים, נוסף על היותו קצר יחסית, הינו שירות שבחובה, בעוד שירות במסגרות הארוכות של שנות הקבע הינו בדרך כלל שירות הנעדר אופי מנדטורי. אמר השופט זילברג בע"א 137/64 [5] הנ"ל, בעמ' 516:

"... כפיפותו של החייל לנסיבות שהוא נתון בהן בחיי הצבא, היא כפיפות למשטר שאינו יכול להיחלץ הימנו, והוא אינו יכול, מרצונו החופשי, לעבוד ולחיות בתנאים אחרים; משום כך חייבת ההשוואה עם הסכנות שהיה חשוף להן בנסיבות אחרות, 'אזרחיות', להיות יותר ליברלית (מבחינת החייל), ועל המדינה לשאת באחריות לכל מקרה חבלה או מחלה, הקשור קשר סיבתי קונקרטי לשירות הצבאי".

דומה, כי התיאור ההשוואתי הנ"ל בין שירות החובה לבין שירות בהתנדבות אינו משקף את המציאות של תנאי השירות בהם נאלץ החייל- בין בחובה ובין בקבע - להתמודד עם תנאי לחץ פתאומיים קשים. אין לעניין זה הבדל בין החייל הסדיר לבין מפקד פלוגתו המשרת בקבע. על-כן, אני מעדיף את הקשר בין הנתון הרפואי המוכר על-ידי מומחה רפואי לבין תנאי השירות המיוחדים או האירוע בשירות (ראה בהקשר זה גם את דברי השופט בייסקי בע"א 188/75 [9], בעמ' 174-175).

11. סיכומם של דברים, הקו המנחה שיש לאמצו לאחר עיון בפסיקתו הענפה של בית-משפט זה בסוגיה שלפנינו, הוא, כי אם לוקה החייל במחלה בעלת אופי קונסטיטוציונאלי - בין אם היא


הייתה ידועה ובין אם הייתה חבויה ובלתי ידועה עד לאירוע בו פרצה - הרי פרוץ המחלה עקב אירוע הקשור בשירות יוצר את הקשר הסיבתי המשפטי בין השירות לבין המחלה.

העובדה, שהמחלה יכלה להתפרץ או להתלקח גם שלא עקב השירות, איננה שוללת את הקשר הסיבתי. האפשרות התיאורטית האמורה איננה יכולה לשלול קשר סיבתי מקום בו היה אירוע בשירות שהאיץ את פריצתה של המחלה. מה שיוצר את הקשר בין השירות למחלה- דבר שתוצאתו היא הכרה בנכות- הוא שהמחלה פרצה במקרה נתון, בפועל, עקב השירות, והוא אף אם הייתה לחייל נטייה רדומה ללקות במחלה. בנסיבות כאלה החייל זכאי להכרה בנכותו, אפילו אם קיימת מן הבחינה הרפואית האפשרות התיאורטית שהמחלה הייתה פוקדת אותו גם מחוץ לשירות. מקום בו השירות הצבאי גורם לפרוץ המחלה, אין באפשרות התיאורטית של פריצתה גם מחוץ לשירות כדי לשלול זכותו של החייל להכרה בנכותו.

מקום בו פרצה המחלה הקונסטיטוציונאלית לראשונה בעת השירות, והתובע הראה קשר סיבתי לשירות, קמה חזקה לטובת התובע, כי המחלה נגרמה במלואה עקב השירות, ולא רק הוחמרו על-ידיו. נטל ההוכחה בשאלת קיומו של הקשר הסיבתי, המהווה אחד מהנדבכים הדרושים להקמת עילת התביעה, רובץ תמיד על התובע (בהיעדר הוראה אחרת בחוק, כאמור לעיל). אולם, בעוד שנטל השכנוע, הוא "החובה מס' 1" כהגדרת השופט אגרנט (כתוארו אז) בע"פ 28/49 [10], בעמ' 523, רובץ על התובע מתחילתו של ההליך ועד לסופו (לעניין מידת ההוכחה ראה בהמשך), הרי שנטל הבאת הראיות, הוא "החובה מס' 2", יכול שיעבור מצד אחד למשנהו במהלך ההליך. כך, גם כאן על התובע להוכיח קיומו של קשר סיבתי לשירות, אולם משהוכיח קיומן של נסיבות מסוימות במהלך השירות, על קצין התגמולים הנטל לסתור קיומו של קשר סיבתי כזה. הנסיבות המסוימות, אותן על התובע להוכיח על-מנת להעביר את הנטל המשני אל שכמו של קצין התגמולים, נעוצות באופיו המיוחד של השירות הצבאי, אותו ניתן לקשור, מבחינת סמיכות הזמנים, אל פרוץ המחלה. כאשר מדובר בשירות קצר (סדיר, מילואים), ניתן ללמוד על אופיו המיוחד של השירות מתוך תנאי המתח והמאמץ הגופני בהם שרוי החייל, הסמוכים מבחינת הזמנים לפרוץ המחלה. כאשר מדובר בשירות ארוך וממושך, אין די בתנאים הכלליים של השירות כדי להעביר את נטל הראיה כאמור. העברתו של נטל זה מוצדקת, מקום בו מצביע התובע על אירוע או על שרשרת של אירועים חריגים ומיוחדים בסמיכות זמנים לפרוץ המחלה. בהיעדר נסיבות מיוחדות שכאלה בשירות הצבאי, הסמוכות לפרוץ המחלה, שוב אין הצדקה לחזקה הראייתית האמורה.

כמות ההוכחה

12. היעדר קיומה של חזקה הוכחתית לטובת התובע אינו שולל את אפשרות הוכחתו של קשר סיבתי קונקרטי לשירות, אם מסוג של גרימה מדעיקרא ואם מסוג של החמרה.
משמעות היעדרה של החזקה אינה אלא בכך שעל התובע להוכיח בראיות את זכותו לתגמול, קרי כי גם החובה מס' 2 ממשיכה לחול עליו.




יש שהסיקו, כי "בדבר כמות ההוכחה בנדון זה לא מחמירים עם החייל, אלא די אם על-פי ההוכחות שהובאו יתכן שקיים קשר כנ"ל, בחינת רגליים לדבר בלבד" (ראה:
ע"א 516/76 [3] הנ"ל, בעמ' 435; ר"ע 187/83 [11], בעמ' 365). דעתי בע"א 516/76 [3] הנ"ל הייתה, כי אל לנו ליצור פתח לקבלתה, למעשה, של התיזה, לפיה מי שהתקבל לשירות כבריא ופרצה מחלתו הקונסטיטוציונאלית (במקרה ההוא - סכיזופרניה), חזקה שחלה, כאמור, עקב השירות, והוא כל עוד לא הוכח היפוכו של דבר. שונה המצב, כמוזכר לעיל, לפי סעיף 2ב לחוק משפחות חיילים שנספו במערכה (תגמולים ושיקום).

לעניין מידת ההוכחה נראית לי דעתו של השופט בך בר"ע 187/83 [11] הנ"ל, לפיה אין די בהצבעה על אפשרות תיאורטית גרידא לקיומו של קשר סיבתי. כדבריו שם, בעמ' 366:

"... מסכים גם אני לדעה, כי אין להחמיר עם התובע, במיוחד כאשר באים לשקול את הראיות אשר בעזרתן מבקש הוא להרים את הנטל המוטל עליו. אין הוא חייב לבסס את טענותיו עד לדרגת שכנוע של 'קרוב לוודאי', ודי אם עולה מההוכחות בשלמותן, לרבות החומר הרפואי, כי מתקבל מאוד על הדעת, שאומנם קיים קשר סיבתי בין השירות הצבאי לפרוץ המחלה. אך לא הייתי מסתפק בפחות מזה".

אמת מידה זו מקובלת עלי.

מן הכלל אל הפרט

13. עלינו לבחון, אם במקרה שלפנינו הרים התובע המשיב את נטל ההוכחה המוטל עליו, ואם מחומר הראיות עולה, כי קיימת אפשרות מתקבלת מאוד על הדעת בדבר קשר סיבתי בין מחלת אוטם שריר הלב ממנה הוא סובל לבין שירותו הצבאי.

14. במקרה שלפנינו, מדובר בשירות בן 35 שנים, הדומה מאוד בנתוניו למקרים שנדונו בע"א 73/74 [12] ובע"א 475/76 [7] הנ"ל. לא זו בלבד שהיה קיים קושי רב לאתר את מיקומו על ציר הזמן של האוטם שאירע למשיב, אלא שאליבא דכולי עלמא תנאי השירות בהם ניסו לקשור את המחלה היו, לכל היותר, תנאים כלליים של לחץ נפשי לאורך שנים רבות ולא אירועים מוגדרים ויוצאי דופן. בהיעדר אפשרות לקשור את פרוץ מחלתו של המשיב לאירוע מיוחד או לשרשרת של אירועים יוצאי דופן במהלך שירותו, הרי שאינה קמה החזקה בדבר קשר סיבתי של גרימה.

משמע, קביעתו של בית המשפט קמא, כאילו יש מקום לחזקה האמורה גם בשל התקיימותו בזמן השירות של גורם מצטבר ומתמשך של לחץ נפשי, אין לה על מה שתסמוך. פסקי הדין עליהם סמך דבריו (מעבר לאלה שנזכרו לעיל) התייחסו כולם למחלות שנמצא קשר סיבתי ביניהן לבין שירות פעיל בשירות חובה או מילואים.
העובדה, שלא נתגלו לגבי התובע גורמי סיכון בנוהגי חייו האישיים (עישון וכד') המגבירים אפשרות פרוץ המחלה, אף היא איננה מקימה, כשלעצמה, חזקה בדבר קשר סיבתי בין המחלה לבין השירות, כאשר השירות היה ממושך, וכאשר לא היו בו אירועים מיוחדים וחריגים, היכולים להיחשב למנוף לפריצת המחלה.



15. בענייננו אין מחלוקת לעניין איבחונה של המחלה ולגבי העובדה שהיא אירעה במועד כלשהו במהלך השירות הצבאי רב השנים של המשיב, ועל המשיב היה להראות, כי מתקבל מאוד על הדעת שפרוץ המחלה התרחש כתוצאה מתנאי שירותו הצבאי. אמנם, לא היה בידי המשיב להצביע על מועד מדויק לפרוץ המחלה, ומכאן שגם לא ניתן היה לקשור פריצה זו לאירוע מסוים. אולם אינני פוסל את האפשרות, לפיה היה המשיב מצביע על שרשרת שלאירועים נושאי אופי של מתח פיסי או נפשי מיוחדים במינם, אשר היו משתלבים מבחינת הסתברות הזמנים עם התקופה המשוערת בה פרצה המחלה.

ברם, כפי שעולה מן החומר הראייתי שלפנינו, המשיב עצמו לא יכול היה להיזכר במאורע מסוים במהלך שירותו, אשר היה בו, כשלעצמו, כדי להתאים לגרם התקף של אוטם שריר הלב.

כל שעולה מפסיקתו של בית המשפט קמא הוא, כי הואיל וקיימת, לדעתו, אפשרות תיאורטית על-פי מדע הרפואה לקיומו של קשר סיבתי בין מצב של לחץ ודחק נפשי מתמשכים לבין פרוץ המחלה, הרי שיש לקבוע, כי המחלה נגרמה עקב השירות הצבאי.
קיומה של מחלוקת בין שתי גישות רפואיות עקרוניות לעניין זה אינו צריך להוביל לדחיית תביעתו של החייל אלא לקבלתה (ד"נ 3/70 [13]). בית המשפט הסתמך בקביעתו על חוות-דעת ועל ספרות מקצועית שצורפו לסיכומים מטעם המשיב בעת הערעור, בסוברו, על סמך ע"א 472/81 [14]), כי אין מניעה שבית המשפט יעיין בספרות רפואית כדי להבין את דברי המומחים.

16. אין בידי לקבל את פסיקתו של בית המשפט קמא, וזאת משלושה טעמים:

(א) הטעם הראשון הוא דיוני: בית המשפט הסיק קיומה של אסכולה רפואית על סמך נתונים שהוצגו לו שלא בדרך הדיונית הנכונה. חוות-דעת רפואית, ככל ראיה אחרת, יש להגיש לפי ההסדרים שנקבעו לכך בפקודת הראיות [נוסח חדש], תשל"א-1971, ובתקנות הרלוואנטיות, והגשתה של ראיה על-ידי צירופה לתיק המוצגים בערכאת הערעור ללא נטילת רשות לא הייתה כדין.

(ב) הטעם השני הוא ראייתי: ספרות שבמדע הרפואה איננה יכולה להיות מוגשת כראיה לבית המשפט, בשלב כלשהו, אלא על-ידי אימוצה בעדותו או בחוות-דעתו של מומחה לדבר, המוגשת לבית המשפט בדרך שנקבעה לכך.

מכאן, שצדקה ועדת הערעורים בקובעה, כי המפרות המקצועית שצוטטה בסיכומים שהוגשו לה מטעם המשיב אינה יכולה לשמש ראיה עצמאית, "שאם כן נמצאת קובע שאין כל צורך להיזקק לא לחוות דעת מומחים ולא לעדויות של מומחים". אשר לדברים שנאמרו בע"א 472/81 [14] הנ"ל, הרי שדעת הרוב שם (השופטת נתניהו) הייתה, כי אל לו לשופט להכניס ראשו בחוכמת הרפואה ולעיין בספרות ובמילונים רפואיים, וגם השופט שינבוים, שמדבריו ציטט בית המשפט קמא, סבר, שעיון כאמור מותר אך כדי להבין את דברי המומחים, ולא במקום עדויותיהם (שם, בעמ' 796).



(ג) הטעם השלישי והעיקרי הוא, כי, לגופו של עניין, לא נתקיים במקרה דנן הכלל הנזכר בד"נ 3/70 [13] הנ"ל. מן הראוי לדייק בדברים שנאמרו שם, מפי השופט ויתקון, בעמ' 640-64:

"בית-המשפט לא העדיף את האסכולה המקילה על המחמירה, שעה שהוועדה העדיפה את המחמירה על המקילה, אלא רק החזיר את שיווי-המשקל שביניהן על כנו והניח אותן בתיקו. בזאת לא סטה בית-משפט ממנהגו. כלל גדול הוא שבשאלות של רפואה יתן בית-המשפט משקל מירבי לדעת הוועדה, אשר שניים מחבריה בעצמם הם רופאים, אך כאמור, לא היה כאן מקרה רגיל של אבחנת מחלה או קביעת סיבותיה, אלא מחלוקת בין שתי אסכולות על האטיולוגיה של מחלה מיוחדת זו (סכיזופרניה - מ' ש'). בהחלטת הוועדה לא הובאו כל נימוקים העשויים להראות, למשל, שהדעה, שד"ר פאליק דוגל בה, מקובלת יותר בעולם הרפואה מזו שהוצגה על-ידי ד"ר אנין וד"ר הקר, או שהיא זכתה לתמיכה רחבה ונכחדה יותר. לא נאמר בשום מקום שאחת האסכולות אינה אלא דעת מיעוט או דעה מיושנת או יוצאת דופן או כל כיוצא בכך. אף לא היה רמז שאחת מהן אינה אלא בחזקת שמא ואילו השניה בחזקת ברי. לדידנו, שתיהן ראויות להתקבל במידה שווה.

במצב כזה - שיש לקוות שהוא נדיר למדי - היה על בית-המשפט להגיד, מי משני הצדדים, הנכה או קצין התגמולים, ייצא מן המערכה וידו על העליונה.
בכך לא העדיף בית-המשפט את האסכולה ה'מקילה' על האסכולה ה'מחמירה' אלא במובן זה, שמשקבע שבמצב של תיקו וחוסר הכרעה בין שתי האסכולות יד הנכה על העליונה, ממילא יצא הדין כדברי האסכולה המקילה. אך אין זאת אלא תוצאה אינצידנטלית המתקבלת בדיעבד מהשיקול המשפטי. זכיית הנכה במקרה כזה היא תוצאה של שיקולים משפטיים - שיקולים בדבר קביעת נטל ההוכחה - ולא של שיקולים רפואיים".

ראה גם את דעת המיעוט של השופט י' כהן, שם, בעמ' 644.

משמע, מקום בו הוצגו לפני בית המשפט שתי אסכולות רפואיות נוגדות, שכל אחת מהן עומדת על רגליה ומבוססת בראיות, רק אז יפעיל בית המשפט את הכלל האמור.

כך היה, למשל, גם בע"א 460/73 [15]. הוגשו שם חוות-דעת סותרות, של הוועדות מזה ושל רופא מומחה מזה, וועדת העררים החליטה, כי המחלה הקונסטיטוציונאלית (ניוון שרירים) לא נגרמה ולא הוחמרה על-ידי השירות. בית-משפט זה, מפי מ"מ הנשיא (כתוארו אז) זוסמן, קבע, בעמ' 291, כי "אילו הפרשה נסתיימה בכך, לא היינו רואים צידוק לעצמנו להתערב בהחלטתה (של הוועדה - מ' ש') לברר דעתו של רופא אחר על פני זו של חברו". אבל הפרשה לא נסתיימה בכך, כיוון שהובאה לפני הוועדה ספרות רפואית אשר היה בה כדי לבסס קיומה של אסכולה רפואית התומכת בתיזה שהציג המומחה מטעם התובע. משום כך, נפנה בית המשפט להלכת ד"נ 3/70 [13] הנ"ל, באומרו, שם [15]:


"אמת, החייל התובע חייב להוכיח את נכותו המזכה אותו בתגמול, אך כיצד יוכל הוא ליישב מחלוקת שבין בעלי תריסין במדע הרפואה? מקום שגדולי הרפואה אינם יכולים להשתוות, אי אתה יכול להטיל על החייל גזירה שאינו יכול לעמוד בה".

17. במקרה שלפנינו קבעה הוועדה, על סמך חוות-דעתו של פרופ' ריס, כי דחק נפשי כרוני אינו מהווה, לפי הדעה המקובלת, גורם להתפתחותו של אוטם שריר הלב.
פרופ' ריס הסתמך בחוות-דעתו על חוות-דעת מיום 9.4.85 של צוות רפואי המורכב משלושה פרופסורים לרפואה (פרופ' א' פרנקל, פרופ' ג' רוזנפלד ופרופ' ת' רוזנטל), אשר אותה צירף לחוות-דעתו. במסמך זה נמצא את הדברים הבאים:

"הסיבה השכיחה ביותר להיווצרות אוטם שריר הלב מהווה טרשת העורקים הכליליים. יתר לחץ דם מחיש את התפתחות טרשת העורקים ועל ידי כך מהווה גורם בלתי ישיר בהיווצרות אוטם שריר הלב. גורמים חיצוניים היכולים לגרום להיווצרות אוטם שריר הלב הם ראומה חיצונית על בית החזה או טראומה חודרת. מפורסמים בין מקרים אלה, פגיעה על ידי גלגל ההגה בבית החזה בתאונת דרכים. תסחיף או סתימה מסיבה כלשהי בעורקים הכליליים (עגבת, וסקוליטיס) יכולים לגרום להיווצרות אוטם. סיבה נדירה להיווצרות אוטם מהווה עווית (ספזם) בעורקים הכליליים... ישנם תיאורים אודות היוצרות אוטם שריר הלב זמן קצר (דקות עד שעות מועטות) אחר דחק נפשי-אמוציונלי או גופני חריג.

(כאן מובאים קטעים מספרות רפואית- מ' ש').

אנו בדעה איפוא שבאותם המקרים בהם אוטם שריר הלב מופיע בקשר זמני הדוק (דקות עד שעות מעטות) אחר דחק גופני או נפשי-אמוציונלי חריג, אפשר לקבל את קיום הקשר בין הדחק החריג לבין הופעת אוטם שריר הלב או מאורע קרדיאלי אחר, מחמת הספק.

... לפי מיטב הידיעה הרפואית העכשווית אין בעולם אסכולה מוכרת, מקובלת, בעלת משקל התומכת בקיום קשר סיבתי בין גורמי דחק נפשי או גופני ובין היווצרות מחלת יתר לחץ דם ראשוני קבוע או טרשת העורקים.
אין הוכחה חד משמעית שדחק כלשהו משמש גורם מחמיר במחלת יתר לחץ דם או במחלת טרשת העורקים".

מול הדברים הנ"ל עומד האמור בחוות-דעתו הראשונה של ד"ר גולדהמר מיום 28.8.85, לפיו:

"היות שקיימת עדות אלקטרוקארדיוגרפית ורדיונוקלארית לאוטם ישן בשריר - הלב בלא שיש לנ"ל אחד מגורמי הסיכון המקובלים להתפתחות מחלת לב טרשתית, כגון עישון, יתר לחץ דם, היפרליפמיה, סכרת, סיפור משפחתי וכו', הרי



שניתן לקבוע שאוטם זה בשריר הלב שמר רוט לקה בו בעת השירות הצבאי נגרם על ידי תנאי השירות בצבא (כגון מצבי לחץ נפשי תכופים לאורך שנות השירות הרבות שלהם חשוף היה כקצין צה"ל)".

דברים אלה אינם מייצגים אסכולה רפואית נוגדת, העומדת על רגליה ומבוססת בראיות. אמנם, הוגשה חוות-דעת נוספת של ד"ר גולדהמר מיום 1.1.87, אולם, כפי שנאמר, בית המשפט לא היה רשאי לקבלה, שכן היא צורפה לסיכומים ללא נטילת רשות.
זאת ועוד, המסמך הנוסף הנ"ל מציג אסמכתאות לדעה, כי גורמי סיכון מסוימים (סכרת, עישון, יתר שומנים בדם, יתר לחץ דם) משמשים בתהליך היווצרותה של המחלה הטרשתית הארטרוסקלרוטית, האחראית להופעת מחלת הלב הכלילית. אולם, אין במסמך זה כדי לבסס קיומה של אסכולה רפואית, הסוברת, כי בהיעדר סימנים לגורמי סיכון כאמור יש בדחק נפשי מתמשך כדי לגרום להתפרצות אוטם שריר הלב.

18. סוף דבר, אין מנוס לדעתי מן המסקנה, כי לא היה מקום לפסיקתו של בית המשפט קמא ולשינוי מסקנתה של ועדת הערעורים, כי המשיב לא הוכיח שמחלתו נגרמה או הוחמרה בזמן שירותו הצבאי ועקב שירות זה. לפיכך, יש לקבל את הערעור ולבטל את פסק הדין דלמטה.

אין צו להוצאות.

השופט ד' לוין: אני מסכים.

השופט ג' בך: אני מסכים.

השופט ת' אור: מקובלת עלי התוצאה אליה הגיע חברי הנכבד, הנשיא. מקובלים עלי גם דבריו לעניין נטל ההוכחה בשאלת הקשר הסיבתי בין הנכות לשירות הצבאי, כפי שמצאו את ביטוי בפיסקה 11 של פסק-דינו. אשר לכמות ההוכחה הנדרשת מתובע בתביעה שיוכר כנכה עקב השירות הצבאי - עניין בו דן חברי הנכבד הנשיא בפיסקה 12 של פסק-דינו - איני רואה צורך להכריע בכך בענייננו. לפי חומר הראיות שהיה לפני ועדת הערר, ולפי קביעתו של המומחה פרופ' ריס, אשר הוועדה ראתה לאמצה, דחק נפשי כרוני אינו מהווה לפי הדעה המקובלת גורם להתפתחותו של אוטם שריר הלב. בנסיבות אלה, ובאין - כמבואר בפסק-דינו של הנשיא - אסכולה רפואית מוכרת הסוברת את היפוכו של דבר, דהיינו כי בהיעדר סימנים לגורמי סיכון מכרים יש לראות בדחק נפשי מתמשך גורם להתפרצות אוטם שריר הלב - ברי שהמשיב לא עמד בנטל ההוכחה הרובץ עליו, ואין בהלכת ד"נ 3/70 [13] לסייע לו.

השופט א' מצא: משלא עלה בידי המשיב להוכיח אף שתנאי השירות היוו סיבה אפשרית למחלתו, היה דין תביעתו להידחות גם על-פי הגישה המקילה יותר, לפיה יוצא החייל התובע ידי חובתו גם בהוכיחו שהשירות הצבאי היווה, למצער, אחת מכמה סיבות (קונקורנטיות) אפשריות לגרימת מחלתו. בצדק מעיר איפוא חברי הנכבד, השופט אור,

שבנסיבות אלו איננו נדרשים להכריע בדבר המבחן הקובע את כמות ההוכחה הנדרשת מחייל התובע שיוכר כנכה עקב השירות הצבאי. יצוין, שגם בר"ע 187/83 [11] הנ"ל, בה הביעו השופטים גולדברג ובך גישות שונות ביחס למבחן הראוי בנושא זה, לא הייתה ההכרעה בשאלת כמות ההוכחה הנדרשת חיונית לתוצאה. בפרשתנו, הייתי מניח שאלה זו - ברוח הערת חברי, השופט אור - בצריך עיון.

הכפוף לאמור, הנני מסכים לפסק-דינו של חברי הנכבד, הנשיא.

הוחלט כאמור בפסק-דינו של הנשיא.

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון