אישור מקופת חולים על טיפול דחוף

השופטת וימן:

1. לפנינו ערעור על פסק-דינו של בית הדין האזורי שדחה את תביעת המערער להשתתפות המוסד לביטוח לאומי בהוצאות טיפול שיניים בגין נזק שנגרם לו עקב תאונת עבודה שאירעה ביום 21.7.1993.

2. המערער טען בבית הדין האזורי, וחזר וטען לפנינו, כי משהוכרה פגיעתו כ"תאונת עבודה", חייב המוסד לביטוח לאומי לשאת בהוצאות טיפול השיניים שנפגעו בתאונה, חרף העובדה כי הוא קיבל את הטיפול מרופאים פרטיים ולא באמצעות "שירות רפואי" כהגדרתו בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשכ"ח-1968 (להלן - "החוק").


לטענת המערער, השתהה הטיפול בתביעתו, הן אצל מעבידו (משרד הבריאות - בית חולים "וולפסון" בחולון), הן בקופת החולים והן במוסד לביטוח הלאומי. משלא יכול היה להמתין עוד עם הטיפול בשיניו, ומשהובהר לו שהטיפול באמצעות קופת החולים כרוך בהוצאה כספית גדולה. בחר המערער לבצע את הטיפול באמצעות רופא פרטי ושילם לרופא מכיסו את מחיר הטיפול והוא מבקש לחייב את המוסד בהחזר הוצאות אלה.

3. בא-כוח המשיב סומך ידיו על פסק-דינו של בית הדין האזורי ומדגיש את העובדה שהמערער פנה למוסד רק למעלה משלושה חודשים לאחר התאונה והשהה גם את קבלת הטיפול הרפואי כארבעה חודשים, ומכאן שהוא בעצמו לא ראה דחיפות בקבלת טיפול זה.

4. בית הדין האזורי קבע את העובדות, שלא היו במחלוקת, כדלקמן:
"א. התובע נפגע בתאונת עבודה בתאריך 21.7.1993.
ב. התובע הגיש את תביעתו להכיר בפגיעה כתאונה בעבודה באוקטובר 1993.
ג. הנתבע הודיע בתאריך 2.12.1993 כי התביעה אושרה, ללא תשלום דמי פגיעה, מאחר והתובע לא החסיר ימי עבודה.
באותה תשובה הופנה לקופת חולים לקבלת טיפול רפואי בשיניים.
ד. התובע בחר לבצע את טיפול השיניים באון פרטי ותבע הוצאותיו.
ה. הנתבע הודיע לתובע כי אינו משלם ישירות עבור הוצאות הריפוי אלא באמצעות קופת חולים".

5. הצריכות לעניינו, הן הוראות החוק והתקנות בדבר מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה:

סעיף 43(א) לחוק (סעיף 87 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995):

"ריפוי יינתן במידה שהפגיעה בעבודה ותוצאותיה מחייבות לתיתו; היקפו ודרכו של הריפוי ייקבעו בתקנות".

סעיף 45(א) לחוק (סעיף 89 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995):

"ריפוי החלמה ושיקום יינתנו באחת הדרכים האלה או בצירופיהן:
(1) באמצעות שירותי הבריאות של המדינה;
(2) על-ידי המוסד באישור הממשלה;
(3) באמצעות גוף שהשר הסמיכו כשירות רפואי לאחר שהתייעץ בשר הבריאות".


תקנה 4 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), תשכ"ח-1968:

"היה הנפגע זקוק לעזרה ראשונה ודחופה כתוצאה מתאונת עבודה ונבצר ממנו לקבל טיפול רפואי בשירות רפואי וקיבל את הטיפול הרפואי שלא באמצעות שירות רפואי, יהיה הנפגע זכאי לקבל בחזרה מאת המוסד, באמצעות השירות הרפואי שבטיפולו הוא נמצא, את ההוצאות שהוציא
למעשה לצורך הטיפול הרפואי כאמור, ובלבד שהשירות הרפואי אישר את הדחיפות והצורך במתן הטיפול האמור".

"שירות רפואי" הוגדר בתקנות האמורות כ-"אחד הגופים האמורים בסעיף 19(א) לחוק" (היום - סעיף 45 הנ"ל).

6. אין מחלוקת כי ריפוי שיניים, לרבות שיניים תותבות, נכלל בהגדרת "טיפול רפואי" בתקנה 1 לתקנות הנ"ל.

אין גם מחלוקת כי קופת החולים הכללית, בה מטופל המערער נמנית על הגופים שהוסמכו כ"שירות רפואי" לעניין הוראות החוק והתקנות הנ"ל.

ועוד אין מחלוקת כי המערער קיבל את הטיפול הרפואי בשיניו שלא באמצעות "שירות רפואי", כאמור.

7. עולה מהוראות החוק ותקנה 4 הנ"ל כי נפגע בעבודה יהיה זכאי לקבל מהמוסד, באמצעות השירות הרפואי, החזר הוצאות טיפול רפואי שקיבל שלא באמצעות "שירות רפואי", רק בהתמלא התנאים המצטברים הקבועים בתקנה האמורה:
(א) הנפגע היה זקוק לעזרה ראשונה ודחופה כתוצאה מהתאונה;
(ב) נבצר ממנו לקבל טיפול רפואי בשירות רפואי;
(ג) הוא קיבל טיפול רפואי שלא באמצעות שירות רפואי והוציא, למעשה, הוצאות לצורך הטיפול;
(ד) שירות רפואי אישר את הדחיפות והצורך במתן הטיפול האמור.

8. בענייננו, לא עלה בידי המערער להוכיח כי התמלא בו כל התנאים המצטברים האמורים.

ראשית, ספק אם המערער היה זקוק לעזרה ראשונה ודחופה, הגם שמקובלת עלינו טענתו כי הפגיעה בפיו ובשיניו היתה קשה, נגרמו לו שברים וחתכים בשיניים, הוא התקשה לאכול וסבל גם מכאבים. לאחר טיפול שיטחי שקיבל המערער, לגירסתו, ביום התאונה, בבית החולים בו הוא עובד כטבח, הוא לא נזקק לטיפול בשיניו והמתין למעלה משלושה חודשים עד לביצוע הטיפול. אף בהנחה שקבלת הטיפול הרפואי נדחתה, בשל השהיית הטיפול הביורוקרטי בתביעתו, על-ידי המעביד, על-ידי קופת החולים ועל-ידי המוסד לביטוח לאומי, ניתן להניח כי אילו אכן נזקק לעזרה ראשונה דחופה לא היה מסוגל להמתין עם ביצוע הטיפול, כפי שהמתין, כאמור, מספר חודשים.

שנית, המערער לא הוכיח כי "נבצר ממנו" לקבל טיפול על-ידי "שירות רפואי" כמשמעו בחוק. עולה מדברי המערער, בבית הדין האזורי ולפנינו, כי הוא בחר שלא לקבל את הטיפול באמצעות קופת החולים משני טעמים: האחד, שהטיפול היה כרוך בתשלום גבוה, לרבות תשלום עבור צילום רנטגן ובדיקה לצורך קבלת הצעת מחי והמערער ביקש לחסוך בהוצאה הכספית שהיתה, לטענתו, גבוהה יותר מההוצאה עבור טיפול פרטי, והשני, שההסדרים בדבר קבלת טיפול רפואי באמצעות "שירות רפואי" והשתתפות המוסד בהוצאות
הטיפול בקופת חולים לא היו ידועים לו. כדבריו (בערעור): "איך אני או ציבור אחרים צריכים לדעת שיש איזה סעיפים או הסכמים שבין קופת חולים לבין ביטוח לאומי. בטופס התביעה או פגיעה בעבודה לא מופיע שום סעיף המורה שאסור לקבל טיפול אצל רופא פרטי". טענות אלה אין לקבל. ההסדר בדבר מתן טיפול רפואי באמצעות "שירות רפואי" נקבע, כאמור, בחוק ובתקנות ולא ב"סעיפים פנימיים של שני המוסדות" כפי שטען המערער בהמשך. מדובר באותו חוק על פיו הגיש המערער את תביעתו למוסד לביטוח לאומי וחזקה עליו כי הוא מכיר את החוק. יחד עם זאת, אפשר שטוב יעשה המשיב אם יכלול בטופס התביעה לדמי פגיעה הסבר בדבר הזכויות והתנאים לקבלת טיפול רפואי.

יתר על כן, משכילכל המערער את מעשיו על-פי שיקולי כדאיות, לאחר בדיקת ההוצאות ההכרוכות בטיפול, והעדיף לעשותו על-ידי רופא פרטי ולא באמצעות קופת חולים, אין לומר כי "נבצר" ממנו לקבל שם את הטיפול. על פירוש הדיבור "נבצר" בהוראות חוק הבאות להיטיב עם אדם שלא קיים חובה המהווה תנאי לזכאות, נאמר בדב"ע מב/13 - 0 [1], בע' 396 (שם, לעניין מתן הענקות מטעמי צדק לפי סעיף 198אא לחוק (סעיף 387 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995)):

"התקנות באות ליתן תוקף ומשמעות לסעיף 198אא לחוק הביטוח הלאומי. היינו, להקנות למוסד לביטוח לאומי כוח ליתן גמלה עת אין מתקיימים התנאים שקבע החוק למתן הגמלה ובין השאר - 'אי מילוי חובת רישום לפי סעיף 33'. לשון אחר - החוק והתקנות באים להיטיב עם אדם שלא קיים חובה המהווה תנאי לזכאות. יסוד זה צריך שינחה בפירוש התקנות... נראה לנו על כן שלדיבור 'נבצר' בתקנה 3 אין ליתן פירוש מרחיב. על-פי המילון (אבן-שושן) - 'נבצר' כולל גם 'היה קשה'. פירוש זה לא יהלום את מהות התקנה. נראה לנו יותר הפירוש השני 'נמנע'. יחד עם זאת, אין להחמיר עד כדי כך שאותה 'מניעה' תהיה מוחלטת. די בכך שהסיבה תביא למצב, שמאמץ סביר לא ימנע את התוצאה - אי רישום. על כל פנים, טעות, אי ידיעת החובה, שיכחה וכדומה - לא יבואו בגדר הצידוק לאי רישום ולזכאות להענקה" (ראה גם דב"ע מא/172 - 0 [2].

הוא הדין בענייננו, אי ידיעת ההוראות בדבר מתן טיפול רפואי באמצעות "שירות רפואי" והעובדה שקבלת הטיפול בקופת חולים, לפי שאושרה התביעה, כרוכה בהוצאה כספית גבוהה יותר מקבלת טיפול פרטי, כטענת המערער - לא היה בהם כדי "למנוע" מהמערער לקבל את הטיפול באמצעות קופת החולים.

שלישית, המערער לא קיבל ולא המציא למוסד אישור מקופת חולים המאשר "את הדחיפות והצורך במתן הטיפול האמור, היינו, את הטיפול הפרטי שקיבל המערער שלא באמצעות ה"שירות הרפואי". מתברר, שעד היום אין בידי המערער אישור כזה.

9. משנקבע בחוק כי נפגע בעבודה זכאי לטיפול רפואי בגין פגיעה בשיניו, ראוי היה שהמערער יזכה לקבל את הטיפול ולא יצא נפסד בעוד המוסד לביטוח לאומי "נהנה" מאי תשלום הוצאות הטיפול הרפואי שנחסכו ממנו. יחד עם זאת, משלא נתמלאו התנאים הקבועים בחוק, כאמור לעיל, אין בידינו להושיע למערער.

10. התוצאה היא שדין הערעור להדחות.

אין צו להוצאות.

11. אנו סבורים כי מן הראוי להוסיף את ההערות הבאות:

(א) פסק-דין זה אינו מהווה מעשה בית דין, למקרה שהמערער ימציא למוסד אישור, כנדרש לפי תקנה 4 הנ"ל.
(ב) המערער, לדבריו, טרם סיים את כל הטיפול בשיניו. ככל שהמערער עוד זקוק לטיפול ובמידה שהמשך הטיפול מתחיי מתאונת העבודה שאירעה לו ביום 21.7.1993 ומתוצאותיה - אין, כמובן, באמור בפסק-דין זה כדי למנוע ממנו קבלת המשך הטיפול הרפואי בדרכים ובתנאים שנקבעו בחוק.
(ג) הקביעות בפסק-דין זה, שניתן כלפי המוסד לביטוח לאומי בלבד, אין בהן נקיטת עמדה כלפי משרד הבריאות, מעבידו של המערער, או כלפי קופת חולים, על-פי הטענות שהיו בפיו בתביעתו המקורית.

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון