אפילפסיה בשירות הצבאי


1.ערעור על החלטת קצין התגמולים מיום 27.04.03, אשר דחתה את תביעת המערער וקבעה כי אין קשר בין מחלת האפילפסיה האדיופתית ממנה סובל המערער לבין תנאי שירותו.

2.טוען המערער כי התגייס לצה"ל כשהוא בריא, בפרופיל 97. את הטירונות עבר בבסיס גולני אשר היה מצוי בלב אוכלוסייה ערבית עוינת בשטחים. המערער הועבר בסיס, אך בפרוץ מהומות אוקטובר 2000, הוחזר לשם למשך 5 ימים לצורכי שמירה. באותה העת נחטפו 3 חיילי צה"ל מבסיס אחר ולפיכך ההנחיות אשר קיבלו היו מחמירות ביותר.
בתקופה זו, וכתוצאה מתנאי שירות אלה, סבל המערער מלחץ, מתח, פחד, מחסור בשינה ועייפות.

סמוך לתאריך 23.10.00 הוצב המערער לשמירה על מפעל בו עבדו פלשתינאים. ביום 28.10.00 לקה המערער בהתקף אפילפטי לראשונה בחייו, אשר התבטא בפרכוסים בשנתו.
ביום 27.11.00 שוחרר מצה"ל בפרופיל 24.
ביום 05.01.01 לקה שוב בהתקף אפילפטי בשנתו. המערער היה במעקב רפואי ולאחר שלמעלה משנה לא לקה בהתקף, ביום 19.03.02 גויס שוב והוצב בבסיס חיל האוויר כעובד רס"ר.

בתפקידו כעובד רס"ר עבד כל יום מ- 8:30 עד 16:00 בשמש, על אף הנחיות הרופאים אשר פטרו אותו מחשיפה לשמש, ממאמץ פיזי מוגבר, מתורנויות לילה וכן קיבל הנחיה ללינה בביתו.
אלא שמהערער עשה דרכו לבסיס במשך שעתיים וכן בחזרה, התלונן בפני מפקדיו על כאבי ראש, טען לפטור מחשיפה לשמש – אך אלה לא הועילו, עד אשר לקה בהתקף אפילפטי נוסף ביום 14.08.02, בדרכו לביתו מהבסיס, עת ישן בנסיעה.
ביום 18.09.02 שוחרר מהשירות בפרופיל 24.

3.הוכחת הקשר הסיבתי בין המחלה לתנאי השירות הצבאי:
כאמור, כדי להכיר בתביעתו של חייל חוק הנכים דורש הוכחה כי נכותו נגרמה "עקב" השירות הצבאי. משמעותה של דרישה זו היא הוכחת קשר סיבתי בין הופעת המחלה או החמרתה לבין השירות הצבאי. קשר סיבתי זה מוסק על-ידי בית-המשפט תוך התבססות על המידע הרפואי המוצג בפניו, אך גם תוך הפעלת שיקולים נוספים של מדיניות משפטית. כפי שנקבע על-ידי כב' השופטת בייניש:

"שאלת הקשר הסיבתי (המשפטי) בין מחלה כלשהי לבין השרות הצבאי היא שאלה שבמשפט, ועל כן מסורה היא להכרעתו הסופית של בית המשפט ולא של הרופא; ואולם, בית המשפט יפעיל שיקול דעתו בהתבסס על חוות דעת המומחים המונחות לפניו..."

(ראה רע"א 1521/95 שטיין נ' קצין התגמולים, משרד הביטחון – אגף השיקום. וראה גם ע"א 137/64 וינשטיין נ' קצין התגמולים, בעמ' 519).
חלוקתו של נטל ההוכחה של הקשר הסיבתי הוסברה בעבר על-ידי הנשיא שמגר בע"א 472/89 קצין התגמולים נ' רוט (להלן – הילכת רוט), בעמ' 214:

"נטל ההוכחה בשאלת קיומו של הקשר הסיבתי, המהווה אחד מהנדבכים הדרושים להקמת עילת התביעה, רובץ תמיד על התובע (בהיעדר הוראה אחרת בחוק...). אולם, בעוד שנטל השכנוע, הוא 'החובה מס' 1' כהגדרת השופט אגרנט (כתוארו אז) בע"פ 28/49 בעמ' 523, רובץ על התובע מתחילתו של ההליך ועד לסופו... הרי שנטל הבאת הראיות,
הוא 'החובה מס' 2', יכול שיעבור מצד אחד למשנהו במהלך ההליך. כך, גם כאן על התובע להוכיח קיומו של קשר סיבתי לשירות, אולם משהוכיח קיומן של נסיבות מסוימות במהלך השירות, על קצין התגמולים הנטל לסתור קיומו של קשר סיבתי כזה".

הוכחת הקשר הסיבתי המשפטי תישען בראש ובראשונה על הוכחתו של קשר סיבתי עובדתי בין המחלה לבין השירות הצבאי (ר' דנ"א 5343/00 קצין התגמולים נ' אביאן, בעמ' 747).

לשם הוכחתו של קשר סיבתי בין המחלה לשירות הצבאי על התובע להוכיח קיומה של אסכולה רפואית התומכת בעמדתו. שאלת אופן הוכחת קיומה של אסכולה רפואית נדונה בהרחבה ברע"א 2027/94 קליג' נ' קצין התגמולים במשרד הביטחון (להלן – הילכת קליג'). באותו מקרה נדונה השאלה מתי ניתן לומר כי דעה של מומחים מסוימים הפכה אסכולה, וכך נאמר מפי השופט זמיר (שם, בעמ' 537):
"שאלה יפה היא, מתי דעה נעשית אסכולה. מסתמא, אין תשובה ברורה לשאלה זאת, כשם שאין תשובה ברורה לשאלה כמה כבשים עושות עדר. מצד אחד ברור כי אין צורך שדעה תזכה להסכמת הכול, ללא מחלוקת, כדי שתהווה אסכולה. אף אין צורך שדעה תהיה נתמכת בראיות המבססות אותה ברמה של קרוב לוודאי כדי לומר שהיא אסכולה. אך מן הצד השני, אין די בכך שיש מספר רופאים או חוקרים הדוגלים בדעה מסוימת כדי לומר שדעתם מהווה אסכולה, ואף אין די בכך שדעתם באה לידי ביטוי בספרות הרפואית. כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה, צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד. בדרך כלל דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות, ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו על-ידי מחקרים".

עוד הובהר בפסק-הדין כי על-מנת שאסכולה תיתפס כמבססת קשר סיבתי בין השירות הצבאי לבין היווצרות מחלה נדרש שיתמלאו בה שני תנאים בסיסיים (שם בעמ' 539-538): ראשית, על האסכולה להגדיר ברמת פירוט סבירה את מהות המצב שגרם למחלה, ואין די בקביעה כללית ומעורפלת. שנית, נדרש שהאסכולה תקבע כי קיים קשר סיבתי ברמה גבוהה של הסתברות ("מתקבל מאד על הדעת") בין הנסיבות המסוימות שאליהן נחשף התובע במהלך שירותו לבין גרימתה או החמרתה של המחלה. היינו, שהאסכולה הרפואית תקבע כי "מתקבל מאוד על הדעת" שתנאי השירות גרמו למחלה או החמירו אותה.

נזכיר כי קיומה של אסכולה התומכת בעמדתו של התובע היא הוכחה לכאורה בלבד לכך שמחלתו נגרמה עקב השירות הצבאי. במצב כזה עובר נטל הבאת הראיות לקצין התגמולים, ועליו להוכיח כי נכותו של התובע לא נגרמה ולא הוחמרה עקב תנאי השירות. במקרים קיצוניים ייאלץ בית-המשפט להכריע בין אסכולות רפואיות מנוגדות ומבוססות שהוצגו על-ידי הצדדים. אופן ההכרעה במקרים אלה הוסבר על-ידי השופט ויתקון בד"נ 3/70 קצין התגמולים נ' בוסאני , בעמ' 643-640 תוך שהוא מתייחס לנסיבות המקרה שנדון בפניו:
"...לא היה כאן מקרה רגיל של אבחנת מחלה או קביעת סיבותיה, אלא מחלוקת בין שתי אסכולות על האטיולוגיה של מחלה מיוחדת זו [מחלת הסכיזופרניה – ת' א']. בהחלטת הוועדה לא הובאו כל נימוקים העשויים להראות, למשל, שהדעה, שד"ר פאליק דוגל בה, מקובלת יותר בעולם הרפואה מזו שהוצגה על-ידי ד"ר אנין וד"ר הקר, או שהיא זכתה לתמיכה רחבה ונכבדה יותר. לא נאמר בשום מקום שאחת האסכולות אינה אלא דעת מיעוט או דעה מיושנת או יוצאת דופן או כל היוצא בכך. אף לא היה רמז שאחת מהן אינה אלא בחזקת שמא ואילו השניה בחזקת ברי. לדידנו, שתיהן ראויות להתקבל במידה שווה.
במצב כזה – שיש לקוות שהוא נדיר למדי – היה על בית-המשפט להגיד, מי משני הצדדים, הנכה או קצין התגמולים, ייצא מן המערכה וידו על העליונה. בכך לא העדיף בית-המשפט את האסכולה 'המקילה' על האסכולה 'המחמירה' אלא במובן זה, שמשקבע שבמצב של תיקו וחוסר הכרעה בין שתי האסכולות יד הנכה על העליונה, ממילא יצא הדין כדברי האסכולה המקילה...
...
...הדעות הרפואיות – כפי שאמרנו – סותרות זו את זו, אך אין אפשרות לומר, איזו מהן הנכונה. אין לי ספק שבמשפט אזרחי רגיל היינו אומרים שבמקרה זה יד הנתבע על העליונה... אם כן, על שום מה נאמר שהנכה התובע תגמולים יצא ידי חובתו, כשהמסקנה שנכותו נגרמה או הוחמרה עקב שירותו מתבקשת לא פחות, אך גם לא יותר, מהמסקנה ההפוכה?
...הייתי אומר ששיקולים שבמדיניות החוק עצמו דורשים קביעת כלל, שבהיות דעות המומחים שקולות כמו כאן, מצטמצמת חובת הראָיה המוטלת על הנכה לכך שהוא יוצא ידי אחת מהן".

עמד על כך גם השופט זמיר בפרשת קליג' הנ"ל (בעמ' 535):
"אכן, כפי שהפסיקה מלמדת, בית המשפט נוטה להקל, ולא להחמיר, עם התובע תגמולים בשל מחלה שנגרמה תוך כדי שירות בצבא או במשטרה. לפי הפסיקה, אם קיימות שתי אסכולות רפואיות מבוססות, החלוקות בשאלה אם תנאי השירות או אירוע
מסוים בשירות גרמו או החמירו מחלה מסוימת, וקיים מצב של תיקו בין האסכולות, יעדיף בית המשפט את האסכולה המיטיבה עם התובע. אך כך הדבר רק כאשר מדובר באסכולות מבוססות".

וראו גם ע"א 408/70 הנ"ל, בעמ' 362 מול אות השוליים ה' וכן ע"א 5555/92 עזבון המנוח נתן בסון ז"ל נ' קצין תגמולים.

אכן, בנסיבות שברור בהן כי קיימות בעולם הרפואה כמה אסכולות אשר לא ניתן להכריע ביניהן, יש ללכת לקראת התובע ולומר כי משום שהוכיח את קיומה של אסכולה התומכת בעמדתו שלו, הרי שעמד בנטל שהוטל עליו והוא זכאי לפיצוי. אך זאת רק אם מדובר באסכולות מבוססות נוגדות שלא ניתן להכריע ביניהן, ואם קצין התגמולים לא הראה כי בנסיבות הספציפיות נשלל הקשר הסיבתי בין השירות הצבאי לבין המחלה. הסטייה מן הכלל הראייתי הרגיל של "המוציא מחברו – עליו הראיה", הקובע כי שוויון הסתברויות בין עמדת התובע לעמדת הנתבע מביא לדחיית תביעתו של התובע, מוצדקת במקרה זה בשל אופיו הסוציאלי של חוק הנכים (ראה ע"א 6274/92 רזי נ' קצין התגמולים (להלן – פרשת רזי ), בעמ' 330).


ההלכה המשפטית אף דנה במצב שבו אין בידי התובע – או הנתבע, קצין התגמולים – כל דרך להצביע על אסכולה התומכת בקיומו של קשר סיבתי בין השירות הצבאי למחלה או שוללת אותו. בפרשת רזי התייחס השופט מצא למצב כזה ואמר (בעמ' 338):
"נראה לי, כי ביחס למחלה שאין לגביה מידע רפואי מבורר וחד-משמעי, יש להבחין – הבחן היטב – בין מקרה שבו אסכולות רפואיות שונות חלוקות ביניהן בדבר סיבותיה ודרך עלילותיה של המחלה, לבין מקרה שבו שום גורם רפואי בר-סמכא אינו טוען לדרך עלילות מסוימת...
...במקרה מן הסוג השני: כאשר אין שום גורם רפואי בר-סמכא המאשר את קיומו של קשר סיבתי בין מחלה מסוימת לבין חבלה מסוימת (או לבין נסיבות אחרות הכרוכות בשירות הצבאי), כי אז אין לחייל התובע במה להיאחז, ודין תביעתו להידחות. חשוב להטעים, כי היעדר היכולת לשלול את קיומו של קשר סיבתי אפשרי (שהוא עצמו פועל-יוצא מחוסר ידיעת סיבותיה ודרך עלילותיה של המחלה) אין בו כדי להקים הנחה בדבר קיומו של קשר סיבתי. יפים לכאן דברי הנשיא שמגר בד"נ 38/84:
'אוסיף כי גם אינה מקובלת עלינו סברה לפיה, כל מקום בו מדע הרפואה לא גילה קשר סיבתי בין גורם פלוני לבין מחלה פלמונית, יש עדיין יסוד להנחה כי קיים קשר סיבתי כאמור. מסקנה כאמור עלולה היתה להביא לכך כי כל הבלתי ידוע בעולם הרפואה – והוא לצערנו אינו מועט – הופך לעולם לגורם שאינו ניתן לסתירה או להפרכה'".

לאורן של ההלכות שצוינו לעיל נבחן את המחלוקות אשר בפנינו.

4.חוות דעת המומחה מטעם קצין התגמולים, ד"ר יהודית מנליס, מיום 07.03.03
"...
דיון: גויס לצה"ל באפריל 2000 עם פרופיל 97. החל מאוקטובר 2000 הופיעו התקפים אפילפטיים כלליים בודדים מתוך שינה. כמו כן קפיצות בידיים בשעות הבוקר. בדיקות EEG ו- CT תקינות. ב- MRI – אטרופיה היפוקמפלית ימנית. מעברו ב- 1983 שתי פגיעות ראש. אין פרטים.
מדובר באפילפסיה אידיופטית יתכן – JUVENILE MYOCLONIC EPILEPSY – (JME) שהנה תורשתית. אין כל קשר של גרימה או החמרה בין תנאי שירותו לבין הופעת האפילפסיה"

5.חוות דעת המומחה מטעם המערער, ד"ר צבי באום, מיום 29.08.04
"...
דיון:
...
חשוב לציין שהאפילפסיה הופיעה בהיותו בבסיס הצבאי בו הוא שרת. כמקובל, למקום הופעת האפילפסיה, במקרה שלנו בסיס צבאי, תפקיד חשוב בקביעת הגורם למחלה.
אין כלל חילוקי דעות בספרות הבינלאומית ביחס לקביעה שמצבי דחק ולחץ נפשי ו/או פיזי גופני הם גורם שכיח ביותר להתקפים אפילפטיים.
...
באפילפסיה קיימות 2 קטגוריות ראשוניות: 1) של המקרים שבהם בכלל אין גורם ידוע ומדברים אז על אפילפסיה ראשונית. 2) המקרים של אפילפסיה המשתייכים לקבוצת האפילפסיה המשנית (=אפילפסיה שהופיעה עקב גורם שניתן להצביע עליו). כאמור לעיל הופעת התקפי אפילפסיה בעקבות דחק נפשי ו/או פיזי היא ידועה ומקובלת ושייכת לקבוצת האפילפסיה המשנית. במקרה של אלכסיי, השתלשלות העניינים הייתה כזו שבו ברור בעליל שהדחק הנפשי והפיזי מקבל תפקיד מרכזי כגורם להתקפים. זאת, בנוסף להגדרתו מלכתחילה של מקום הופעת המחלה, כגורם למחלה, כפי שהוסבר לעיל.
בחוות-דעתה של ד"ר מנליס כתוב על קפיצות ידיים בבקר. את זה אלכסיי שולל בתוקף ואף פעם לא הייתה לו תופעה כזו. גם בסקירת כל המסמכים הרפואיים לא היה אי פעם
תאור כזה... כמו כן על איזו תורשתיות בדיוק מדובר כאשר מעולם לא הייתה להוריו ולהוריהם של הוריו ן/אן למישהו ממשפחתו אפילפסיה ?!?! לכן, גם העובדה, כביכול, על קפיצות ידיים בבוקר... וגם הדיבור על תורשתיות הם כלום אפוא תלושים מהמציאות וללא כל סימוכין עובדתיים.
...
יש לזכור שבמונח מצבי דחק ו/או לחץ (ובלעז: סטרס) יש אלמנטים נפשיים ואלמנטים גופניים. כך למשל חסכי-שינה הם גורם גופני ידוע ומקובל לאפילפסיה, שכיח מאוד בצבא.
מצב דחק/לחץ מוכר יותר כמעודד התגברות תדירות ההתקפים מאשר כגורם האפילפסיה ודווקא משום כך יש להדגיש ולפרט נקודה זו ... שמתח נפשי כגורם לכפיון הוא גורם קיים ואפשרי.
במקרה שלפנינו יש עוד נקודה טעונה ליבון: הממצא של אטרופיה היפוקמפלית ימנית בבדיקת התהודה המגנטית. גם הרנטגנולוג עצמו כותב: "יתכן אטרופיה היפוקמפלית ימנית". כלומר: גם הוא עצמו לא יה משוכנע בקביעה זו; ואכן גם החתום מטה, למרות מאמציו התקשה לזהות הצילומים אטרופיה של ממש ו'או אפילו אסימטריה של ממש.
...

סיכום
1. התגייס עם פרופיל 97 וללא ליקויים או סעיפים כלשהם ששייכים ו/או יכולים לתרום לאפילפסיה כפי שקבעה הוועדה הרפואית של לשכת הגיום.


2. הועלה ספק של מציאות דלדול היפוקמפוס מימין כגורם לאפילפסיה. אבל בנוסף לעובדה שאין ממצא של ממש, הרי שהאלקטרו-אנצפלורגרפיה עם התפרצויות דווקא באזור הפרונטו-טמפורלי אחורי שמאלי, מעידה שבכל מקרה אין לנו הוכחה כלשהי שלאטרופיה (המסופקת הזו) יש תפקיד פעיל במקרה זה, אלא להיפך: הפעילות הפרוקסיסמלית תומכת דווקא בשלילת קשר כזה. אבל, אפילו אם נקבל את האטרופיה הזו כעובדה, וכידוע זה אזור שפגיעה בו שכיחה כסיבה לאפילפסיה, עדיין עומדת איתן העובדה שלפני השירות הצבאי לא היו התקפי אפילפסיה. לכן, מדובר בסוגיה המכונה בעגה המשפטית כ: "הגולגולת הדקה". כלומר, אפילו שהייתה נטייה מוקדמת למחלה, אבל היא לא פרצה אלא בעקבות גורם ספציפי, הרי שגורם זה הוא בכל זאת האחראי למחלה. מה עוד כאמור שהאטרופיה הזו היא מאד בספק, כפי שהובהר.

3. מתחילת השרות הצבאי היה נתון במתח רב, כפי שתואר לעיל, ובתנאי שרות שהיו קשים לו החלה אפילפסיה שתועדה היטב ושעליה אין עוררין וחשוב לציין שהיא התעורר שוב לאחר שנה וחצי של הפסקה וגם הפעם לאחר שחזר לשרות הצבאי שבשבילו היה מצב דחק ולחץ קשה. העובדה שמדובר בבעיה שחזרה על עצמה מוציאה מחשבון אפשרות של מקריות והופכת את הקשר לשרות לקשר מוכח !!

4. מצב של דחק ולחץ הוא גורם ידוע ומקובל כגורם לאפילפסיה כפי שהוסבר לעיל. היה למתח תפקיד חשוב מאוד וישנה אפשרות סבירה שזה היה הגורם למה שאירע אחר-כך.

5. כפי שהוסבר לעיל, מחקר נרחב בצבא ארה"ב הוכיח בדיוק את הקשר הסטטיסטי למצב הדחק הנפשי-גופני. אין בספרות הבינלאומית מחקר נוסף כלשהו שחקר את הבעיה בתנאים כל-כך דומים למקרה שלפנינו כמו מחקר זה.

6. על פי תדירות ההתקפים הנכות במקרה שלפנינו היא בשיעור של 10% לפי סעיף 30 (1)(ב) של תקנות מל"ל.

7. בנוסף קיים מצב של דיכאון תגובתי למגבלות שנוצרו משנית לאפילפסיה ולדאגה מפני ההשלכות העתידיות על תפקודו התעסוקתי והחברתי בשיעור של 10% לפי סעיף 34 (ב) של תקנות מל"ל.

6.חוות דעת משלימה של ד"ר יהודית מנליס, מיום 25.03.05
"...
דר' באום כותב בחוות דעתו "אין כלל חילוקי דעות בספרות הבינלאומית ביחס לקביעה שמצבי דחק ולחץ נפשי ו/או גופני הם גורם שכיח ביותר להתקפים אפילפטיים. בקלסיפיקציה של הסמכות הבינלאומית המכובדת ביותר בתחום האפילפסיה (האגודה האמריקאית למלחמה באפילפסיה) – מתייחסים למצבי הדחק והלחץ הנפשיים כאל אחד הגורמים המקובלים לאפילפסיה".
ד"ר באום מתייחס לאגודה האמריקאית למלחמה באפילפסיה – אגודה זו לא מוכרת לי, אך בכל מקרה לא מדובר כאן בציטוט ממאמר רפואי או TEXTBOOK.
אין קשר בין מצבי לחץ ודחק וחסך שינה לבין הופעת מחלת האפילפסיה.
...

באשר לאנמנזה של קפיצות ידיים אשר נתקבלה בעת בדיקתי, נא לעיין בנוסף בבדיקת רופא מומחה, מרפאה נוירולוגית בי"ח רמב"ם מיום 10.06.02.
פענוח MRI מוח שצוטט על ידי הנו תשובה מודפסת ע"י נוירורדיולוג, מהמחלה לרדיולוגיה אבחנתית בי"ח רמב"ם ויש להתייחס למסמך בהתאם.
המאמר היחידי אותו מצטט דר' באום ועליו מתבסס בחוות דעתו, ..., המחקר ניסה לברר האם קיים קשר בין חסך שינה ופרכוס בודד ... אשר הופיע תוך כדי ערנות לאחר חסך שינה של לפחות 24 שעות מן השינה הקודמת של 4 שעות לפחות. במאמר אין מדובר על חולי אפילפסיה.
במקרה הנדון מדובר כן במחלת האפילפסיה. המחקר היה מיועד לאוכלוסייה שונה ולאבחנה שונה מהמקרה שלפנינו.
לסיכום, לפנינו מקרה של הופעת התקף אפילפטי ראשון תוך כדי שירותו הצבאי בשינה בעקבותיו התקף נוסף מתוך שינה בעת שחרורו משירות צבאי – בביתו והתקף נוסף בעת נסיעה באוטובוס. היו כאן מספר התקפים אפילפטיים. נעשתה אבחנה של אפילפסיה ומטופל תרופתית עד היום.
מבדיקות שעבר ראוי לציין ש MRI של המוח חשד לאטרופיה של ההיפוקמפוס מימין ותרשים EEG החורג מגדר הרגיל בהכילו האטה כללית קלה עד בינונית של פעילות הרקע והתפרצויות בלתי ספציפיות על פני האזור הפרונטו טמפורלי אחורי שמאלי.
ולסיכום אשתמש במילים של דר' באום – רוב הטיעונים בחוות דעתו "תלושים מן המציאות וללא כל סימוכין עובדתיים".
הנני עומדת מאחורי מסקנתי מבדיקתי הקודמת ואינני רואה קשר בין הופעת מחלת האפילפסיה לבין תנאי שירותו הצבאי".

7.חוות דעת משלימה נוספת של ד"ר מנליס, מיום 03.11.05
"...
בניגוד לנטען ע"י ד"ר באום, אין כל תפקיד בקביעת גורם המחלה ומקום הופעת המחלה (במקרה הנדון – בסיס צבאי, תוך שינה בקרוון). הנושא כלל אינו נדון בספרות.
אפילפסיה משנית היא אפילפסיה המופיעה עקב גורם ברור וידוע, כמו למשל חבלת ראש ...
המקרה הנדון שלפנינו ברור שאינו נכלל בקטגוריה של אפילפסיה משנית.
על פי הסרות הרפואית, חסך שינה אינה נכלל כגורם למחלת האפילפסיה.
אין כל קשר בין הופעת מחלת האפילפסיה לחסך שינה. לבטח לא ניתן לייחס פירכוס כללי המופיע תוך כדי שינה לחסך בשינה.
ד"ר באום טוען כי לבטח אין לחולה אטרופיה היפוקמפלית ימנית לפי MRI, ממצא המעיד על סיבה מוכחת להופעת האפילפסיה. אלא שד"ר באום מסתמך על פענוח שלו (כנוירולוג) ופוסל פענוח של איש מקצוע (נוירו-רדיולוג) שמומחיותו בפענוח הדמיה בנושא נוירולוגי.
תרשים EEG מ- 7.11.2000 – תרשים תקין.
תרשים EEG מ- 1.09.2002 – הרושם האטה כללית קלה עד בינונית של פעילות הרקע. התפרצות בלתי ספציפית על פני האיזור הטמפורלי אחורי שמאלי.
מדובר בהפרעה בלתי ספציפית – ולא אפילפטית ואינה מעידה על מוקד אפילפטי.

... הדיון שד"ר באום נכנס אליו באשר לפרוש של תרשים ה- EEG שאינו מתאים לממצא ב- MRI מימין אינו נכון.
יש להדגיש כי אכן בבדיקת ה- MRI עלתה אפשרות של קיום ממצא מולד היכול ללמד על הסיבה להופעת המחלה אצל מר X ללא כל קשר לשירות.
במקרה הנדון הממצא לא היה חד-משמעי ומחמת הספק לא התייחסתי אליו עד כה.

לסיכום: במקרה הנדון מדובר על התקפים בודדים שהופיעו תוך כדי שינה, חלקם אף בשהותו בביתו. לפנינו אפילפסיה אידיופתית מסיב לא ידועה.
אני עומדת מאחורי חוות דעתי שאין קשר של גרימה או החמרה בין הופעת האפילפסיה ותנאי השירות".

1. 8.עיקר סיכומי הצדדים
הצדדים טענו למחלוקות שבין המומחים מטעמם.

המערער הפנה את ביהמ"ש לפסיקה אשר הכירה באפילפסיה שנגרמה עקב תנאי השירות, תנאים של לחץ, חדק נפשי וחסך שינה. טוען המערער כי הוכח, גם על פי הפסיקה, הקשר שבין תנאים סביבתיים אלו לבין הופעת המחלה.
טענה נוספת שהועלתה היא כי גם אם יקבע כי למערער הייתה נטייה לחלות במחלה, הרי מקום שמחלתו פרצה לראשונה בעת שירותו והוכח קשר סיבתי לשירות, הרי שלמרות קיומה עוד הטרם השירות, רואים את המחלה כאילו נגרמה כולה עקב השירות ולא רק הוחמרה על ידיו – חזקה זו קמה לטובת המערער ועל קצין התגמולים לסתור
אותה.

מאידך, המשיב בסיכומיו צירף חוות-דעת חדשה ועדכנית מיום 10.08.06, אשר ניתנה ע"י פאנל מומחים מטעמו. המערער התנגד להגשתה שכן הוגשה מבלי שנתקבלה רשותו של ביהמ"ש וכי המסמך אינו ערוך כחוות-עדת אלא כסיכום דיון בפאנל של רופאים. מאידך, טוען המשיב כי ועדת הערעורים אינה כבולה לדיני הראיות וסדרי הדין.

המשיב חזר והדגיש כי ההתקפים האפילפטיים אירעו תוך כדי שינה וללא כל קשר לתנאי שירותו של המערער, אשר היו קלים ונוחים וללא כל מצבי דחק החורגים מן הטריוויאלי. ההתקפים במהלך שינה, אינם קשורים לחסך בשינה, מה גם שהמערער לא הוכיח חסך בשינה וכן ההתקף השני אירע בביתו.
המשיב מפנה את ביהמ"ש לפסיקה לפיה לא רק גולגלתו הדקה של החייל תכריע בנושא הקשר הסיבתי. נדרש כי הנכות נגרמה המובהק עקב אירוע או מצב אובייקטיביים, בדרגת ממשות החורגת מן הטריוויאלי, אשר ייחודיים לשירות הצבאי ככזה. קרי, על מערער להצביע על אירוע קונקרטי ומיוחד בתנאי השירות שלו.

סופו של יום
לאחר ששקלנו באנו למסקנה כי במקרה שבפנינו התקיימו התנאים שנקבעו בפסיקה וברפואה להכיר בנכות כמחלה שנגרמה בזמן ועקב השירות.

לבית המשפט העליון נזדמן לדון במחלה זו מספר פעמים, לרבות בפרשת רע"א 8077/96 קריספיל נגד ק.ת. דינים עליון נ"ב 207, שם עמדה לדיון אותה מחלה ממש, ובפני בית המשפט נפרשה מסכת נרחבת מאוד של ספרות מקצועית רפואית. כב' השופטת בייניש פסקה בין השאר:

"בשורת החלטות קבע בית משפט זה, כי מקום שמחלתו של התובע פרצה בעת שירותו והוכח קשר סיבתי לשירות, הרי שלמרות קיומה, עוד בטרם השירות, של נטיה קונסטיטוציונלית אצל התובע ללקות במחלה האמורה, רואים את המחלה כאילו נגרמה כולה עקב השירות, ולא רק הוחמרה על ידיו. גישה זו יסודה בשלושה טעמים: ראשית, לא היו גילויים של המחלה לפני השירות שנית, אין אפשרות לאמת באופן פוזיטיבי את ההשערה הרפואית כי הנטיה לחלות במחלה הייתה יוצאת מן הכוח לפועל גם אלמלא השירות; ושלישית, מדובר בקביעותו של קשר סיבתי משפטי, להבדיל מקשר סיבתי עובדתי-רפואי גרידא".

כמו בעניין הנ"ל גם בענייננו עסקינן באפילפסיה אדיופטית להבדיל מאפילפסיה סימפטומטית הנגרמת ע"י גורם ידוע חבלתי או גורם אחר כמו לחץ על המוח, חבלת ראש משמעותית, גידול בראש וכו'. האפילפסיה האדיופטית דומה למחלות קונסטיטוציונליות אבל השאלה אשר נשאלה היתה האם יש להתייחס אליה כפי שאנו מתייחסים לכל המחלות המכונות קונסטיטוציונליות.

ועדה שקדמה לנו, בראשות כב' השופט י. כהן עסקה בכך בתיק ע.נ. 317/97 סלפין גלית נגד ק.ת. ודבריו המאלפים של כב' השופט י. כהן כהאי לשנא:

""הסוג השני הוא האפילפסיה האידיופטית, היינו – האפילפסיה שאינה נגרמת כתוצאה מסיבה כלשהי. להבדיל ממחלות רדומות (הקונסטיטוציונאליות), המתעוררות בתרדמתן בשל גורם הדק כלשהו, האפילפסיה קיימת, אך לא תמיד אותותיה נראים כלפי חוץ. מקובל בהקשר זה לדבר על "מוקד אפילפטוגני במח", ובאופן ציורי ניתן אולי להשוות זאת למעגל אלקטרוני מודפס במכשיר חשמלי, שאחת מההלחמות הרבות שבו אינה תקינה, אך אינה מפריעה למכשיר לבצע את תפקידו.

על פי המסמכים שלפנינו, העוררת לוקה באפילפסיה האידיופטית, ולמעשה, כאשר מדובר בסוג זה של המחלה, אין להצביע על סיבה שגרמה למחלה, וממילא אין דרך לקשור את המחלה עם תנאי השירות הצבאי.

ככל שהדברים אמורים בהשפעת חוסר השינה על הלוקים באפילפסיה, הרי שחוסר השינה מועלה לעיתים כגורם פרובוקטיבי להופעת התקפי האפילפסיה, ובהתעלם לרגע מהשאלה מה היא "כמות" חוסר השינה הגורמת להתקף אפילפטי, הדעה המקובלת היא, שחוסר השינה אינו הגורם למחלת האפילפסיה, אך כאשר המחלה קיימת בגופו של אדם, חוסר השינה עלול לעיתים לגרום להופעת התקף אפילפטי. אם נחזור לרגע למעגל האלקטרוני המודפס שהזכרנו לעיל, הרי שמדובר במצב שבו ארעה התפרקות חשמלית במקום בו נעשתה ההלחמה הלא תקינה, בשל סיבה חיצונית כלשהי.

יש איפוא להבחין בין המחלה עצמה ובין ההתקפים התוקפים את אלו החולים בה, ולדעתינו, יש מקום לקבוע , כי שירותה הצבאי של העוררת לא גרם למחלה, אך אפשר וחוסר השינה, שנבע מהצורך לבצע את תפקידה כמטאורולוגית, גרם להתקפי האפילפסיה בהם לקתה בתקופת שירותה. אם נבקש לראות את חוסר השינה כ"גורם הדק", הרי שהוא גורם הדק שגרם להתקפים בהם לקתה העוררת, אך לא גורם הדק
שגרם למחלה עצמה".

הועדה ראתה עצמה מחוייבת ללכת בדרך הסלולה של תקדים פרשת קריספל ואכן כך עשתה.
בפרשת ע.נ. 293/02 הנ"ל הבענו את דעתנו כי יש ללכת בעקבות הלכת קריספל, כב' השופטת בייניש לא פסקה באופן החלטי ומופשט שכל מקרה וחייל לקה באפילפסיה מן הסוג הנדון יראו את המחלה כנגרמת עקב השירות, אלא נקבע שההכרה נעשית בזיקה להלכות הידועות בהקשר למחלות קונסטיטוצינליות (למשל פרשת רוט נגד ק.ת).וחוסר השינה, ובמידה מסויימת גם על רקע המתח רב שבו היה שרוי העורר, היו הגורם שהביא לפרוץ המחלה ועל כן קשורה התפרצותה קשר גרימה ישיר עם תנאי שירותו הצבאי. נדרשתי לסוגיה אם מן הראוי היה לצרף את חוות הדעת שנערכה אצל קצין הוקר מן הטעמים הבאים:

אידיופטית כפי שמציין ד"ר מנליס אלא אחיזה בראיות, שכן אין ראיות לתורשה למחלה זו אצל העורר או משפחתו.

ב. הופעת האפילפסיה הראשונה במקרה דנן בשירות הצבאי, יש לה חשיבות בקביעת הגורם למחלה וכך אף נפסק בבתי השונים.

ג. לדעת, ד"ר באום האפילפסיה ממנה סובל המערער הינה אפילפסיה משנית ולא ראשונית, קרי אפילפסיה נגרמת על ידי גורם כלשהוא.

ד. לא הוכח רקע תורשתי וקביעתו של ד"ר מניליס אינה קביעה אשר מבוססת לדעתינו על רקע עובדתי כלשהוא אשר הוכח לפנינו.

הערעור מתקבל, ואנו קובעים כי מחלת האפילפסיה נגרמה מהשירות הצבאי.

אנו מחייבים את המשיב בהוצאות בסך 5,000 ₪ ובשכ"ט עו"ד בסך 5,000 ₪ + בע"מ.

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון