מבחן תלות סיעוד


1. בפנינו תביעת התובעת לקבלת גמלת סיעוד בשיעור השווה ל-150% מקצבת יחיד מלאה לתקופה שמ-4/06 ועד 8/06.

2. סעיף 223 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן""החוק") מגדיר "שירותי סיעוד" כדלקמן: "שירותים המיועדים לסייע בביצוע פעולות יום -יום או בהשגחה או בניהול משק בית". המונח "פעולות יום יום" מוגדר אף הוא בסעיף 223 לחוק כך: "לבישה, אכילה , שליטה בהפרשות, רחצה, ניידות עצמית בבית".

הזכאות לגימלת סיעוד נקבעה בסעיף 224 לחוק שזו לשונו:

"(א) בכפוף להוראת סעיף קטן (ג) וסעיף 225 -
(1) מבוטח כשתוצאה מליקוי נהיה תלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום-יום או הזקוק להשגחה - זכאי לגימלת סיעוד בשיעור השווה לקצבת יחיד מלאה.

(2) מבוטח כשתוצאה מליקוי נהיה תלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות יום-יום או הזקוקה להשגחה מתמדת - זכאי לגמלת סיעוד בשיעור השווה ל- 150% מקצבת יחידה מלאה" .

הסיפא של סעיף 224(א) לחוק מכפיפה את הזכאות לפי הסעיף לאמור בסעיף 224(ג) לחוק המורה כי את בדיקת מידת התלות בעזרת הזולת יעשה המל"ל עפ"י הסדרים שנקבעו בינו לבין שירותי הבריאות והרווחה.
תפקידו של ביה"ד מתמצה בבחינת החלטתו של הנתבע (ושירותי הבריאות) עפ"י כללי המשפט המנהלי.

במס' פסקי דין (ראה: עב"ל 500336/97 נחום פירון נ' המל"ל שאוזכר לעיל, עב"ל 50358/97 עזבון המנוחה חנה ליבוביץ ז"ל נ' המל"ל (לא פורסם), וכן עב"ל 1138/2000 עטרה וינוגרד נ' המל"ל , תקדין-ארצי, 2002(1) 49) אישר בית הדין הארצי את שיטת הניקוד הנהוגה ע"י המוסד לביטוח לאומי ושירותי הבריאות (שיטת ה- ADL) כשיטה שאומצה ע"י המחוקק ואשר מאזנת בין הרצון לספק שירות לבין היכולת לספקו.

כלי ה- ADL הוא למעשה מבחן תלות שעורכת אחות בריאות הציבור נוסף על מבחן האמצעים. מבחן התלות מורכב משלושת המרכיבים הבאים:

1. ציון לכושר לבצע פעילויות יומיומיות (ADL) שהטווח שלו מ- 0 עד 8.0 נקודות. ציוני ה- ADL ניתנים עפ"י דרגת כושרו של המבוטח לבצע את חמש הפעולות היומיומיות: רחצה, לבישה, אכילה, ניידות בבית ושליטה בסוגרים.

2. ממצא לפיו המבוטח אינו מתגורר עם בן משפחה קרוב ואין לו בן משפחה המתגורר בסביבה הקרובה לבית מגוריהם. בתנאים אלה ניתנת להם 2 נקודות נוספות, אבל רק לציון מינימלי של 2.0 נקודות ADL.

3. קביעה אם המבוטח עלול לפגוע בעצמו או באחרים אם ישאר בגפו ולפיכך הוא זקוק להשגחה אישית מתמדת. במקרה כזה ניתנות לו 6.5 נקודות.


הזכאות לגמלת סיעוד מתחילה בציון הכללי המינימלי של 2.5 נקודות ADL.
כמו כן, בחוק נקבעו שתי רמות לסיוע בהתאם לירידה ברמת התפקוד: מצב של ירידה בתפקוד ברמה הנמוכה (בין 2.5 נקודות ADL ל- 6 נקודות) ומצב של ירידה בתפקוד ברמה הגבוהה (מעל 6 נקודות ADL).

3. בדו"ח הערכת תלות מיום 19.10.05 (להלן: "הדוח הראשון") נקבעו לתובעת 0.5 נקודה בניידות, נקודה בהלבשה, נקודה וחצי ברחצה, נקודה באכילה ושתיה ו-2.5 נקודות בסעיף ההפרשות. סה"כ צברה התובעת 6.5 נקודות. נקבע כי זכאית היא באופן זמני לקצבה בשיעור 150% מקצבת יחידה מלאה.


4. ביום 5.2.06 בוצעה הערכת תלות מחודשת, שהיא נשוא הליך זה.

5. בניידות נקבעה לתובעת 0.5 נקודה. נקבע כי היא ניידת בעזרת מכשיר הליכה וזקוקה לעזרה בקימה והליכה.
על קביעה זו אין בפנינו כל השגה מצד התובעת.

6. בהלבשה נקבע כי התובעת זקוקה לעזרה מלאה בהלבשה, וניתנה לה נקודה אחת. גם על קביעה זו אין השגה.

7. ברחצה נקבעה לתובעת נקודה אחת כמי שזקוקה לעזרה פעילה בחלק מפעולות הרחצה.

8. לטענת התובעת, היה מקום להעניק לה 1.5 נקודות בסעיף זה, כמי שזקוקה לעזרה מלאה בכל פעולות הרחצה, כולל רחיצת פנים וידיים.


הבודקת תארה כי התובעת "עמדה מול הכיור, נשענה על רגל שמאל ובבטנה על הכיור והדגימה רחיצת ידיים ופנים ונגבה באיכות טובה. בישיבה על כסא במקלחון הדגימה חפיפת ראש ביד שמאל, רחצה יד ימין, חזה, בטן ושוקיים עליונים. בנסיון להתכופף נטתה לצד ימין והמטפלת אחזה בה. בנסיון להניע האגן מצד לצד לשם הדגמת רחצה שוב נטתה לפול וההדגמה הופסקה. לא יכולה להדגים רחצת יד שמאל בגלל מגבלה בתנועות יד ימין"
עוד צויין בדו"ח, כי התובעת נעזרת בד"כ במטפלת שרוחצת כל גופה, למעט פנים וידיים.

9. בתיאור המגבלות ע"י התובעת ו/או בני משפחתה ציינה הבודקת כי לדברי התובעת לא יכולה לעשות שום דבר, ולדברי בנה לא יכולה להתלבש, להתרחץ, ולמעשה לא יכולה כלום חוץ מלאכול ביד אחת (סע' 6 לדו"ח).
בסע' 7 לדו"ח נרשם כי לדברי הנבדקת והבן, פנים וידיים רוחצת בעצמה והמטפלת רוחצת את כל הגוף ומחליפה לה בגדים.

10. האחות העידה בפנינו כי התובעת רחצה ביציבות פנים וידיים שאם לא כן, והתובעת היתה עומדת לא יציב – היתה נותנת לה כסא.

עוד העידה, כי מלאה בדו"ח לפי מה שסיפרו לה ולפי מה שראתה, שהתובעת רחצת פנים וידיים בעצמה.

11. לעומתה העיד הבן זאב כי התובעת רחצה ביד אחת את הפנים, כמעט נפלה, והפסיקה את הבדיקה.
עובדה זו, של חוסר יציבות והפסקת הבדיקה מופיעה בדו"ח בהקשר לבדיקת רחצת הגוף, ולא רחצת הפנים.

12. כאמור, האחות רשמה כי התובעת הצליחה לרחוץ פנים ואף ולנגבן. מקובלת עלינו מסקנת האחות, המתיישבת עם תיאור הדברים כפי ששמעה מהתובעת ובנה וכפי שצפתה. אבדן שווי המשקל והפסקת הבדיקה ארעה בשעת הדגמת רחצת הגוף, לאחר הדגמת רחצת הפנים והידיים.

המסקנה הינה כי לתובעת ניתן ניקוד מתאים של נקודה אחת כמי שזקוקה לעזרה פעילה בחלק מפעולות הרחצה. התובעת מבצעת חלק מן הפעולות בעצמה, אם כי זקוקה להשגחה ולסיוע בחלק מפעולות הרחצה.

13. באכילה ושתיה, אין מחלוקת כי התובעת מסוגלת לאכול ולשתות בכוחות עצמה, אם כי זקוקה לסיוע – שכן – אינה מסוגלת לקחת או לחמם לעצמה מזון ושתיה.

מצב זה תואם לניקוד שניתן לתובעת – חצי נקודה.

14. בסעיף ההפרשות צויין כי התובעת משתמשת בשרותים, אך זקוקה לעזרה רבה בניידות, הלבשה והחתלה.

נרשם כי התובעת עצמאית בהגיינה אישית.

לתובעת ניתנו 2 נקודות לפי מי שמשתמש בשרותים אך זקוק לעזרה רבה בשתיים מהפעולות:

ניידות, הלבשה והפשטה (כולל חיתול), טיפול בהגיינה אישית לאחר הפרשות.

בשל בעיית הניידות, משתמשת התובעת בטיטולים. את הטיטולים אינה מסוגלת להחליף בעצמה. נושא הטיפול בהגיינה האישית לא נבדק ע"י האחות ולטעמנו, נוכח הקושי בשמירה על יציבות בעת הדגמת תנועות הרחצה, ומשלא צויין כי התובעת מסוגלת לרחוץ עצמה מתחת לגובה הבטן, יש לקבוע כי התובעת זקוקה לעזרה רבה בשלוש הפעולות: ניידות, הלבשה והפשטה וטיפול בהגיינה אישית ולפיכך, יש ליתן לה 2.5 נקודות בסעיף זה.

15. לסיכום, לתובעת מגיעות 5.5 נקודות לפי הפירוט הבא:

בניידות – 0.5 נק'

בהלבשה 1 נק'
ברחצה 1 נק'
באכילה ושתיה0.5 נק'
בהפרשות 2.5 נק'

16. בעובדה כי בדו"ח הראשון קיבלה התובעת נקודה וחצי ברחצה, לעומת חצי נקודה בדו"ח נשוא התביעה, אין כדי ללמד כי הקביעה האחרונה מוטעית שכן, מצבו של הנבדק דינמי ויכול שישתנה מעת לעת. ואכן, הדו"ח הראשון ניתן כהערכה זמנית בלבד הואיל וצפוי היה שינוי במצבה של התובעת.

17. עפ"י לשון סעיף 224 במועד הרלוונטי, על מנת לזכות לגמלת סיעוד בשיעור 150%, על התובעת להיות תלויה לחלוטין בעזרת הזולת בביצוע כל פעולות היום יום. התובעת אוכלת בכוחות עצמה כשמגישים לה, ואף מתניידת בעזרת הליכון בתוך הבית.

כמו כן, מסוגלת התובעת לבצע חלק מפעולות הרחצה.

מכאן, שהתובעת אינה עונה על דרישת המחוקק ודין תביעתה להדחות.

18. באפשרות הצדדים לערער על פסק הדין לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים תוך 30 יום מקבלתו.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. בדיקת סיעוד

  2. מבחן תלות סיעוד

  3. ועדת חריגים סיעוד

  4. תנאים לגמלת סיעוד

  5. הסכם קיבוצי סיעוד

  6. ביטוח סיעודי התיישנות

  7. ביטוח סיעודי אי גילוי

  8. התיישנות תביעות סיעוד

  9. התיישנות ביטוח סיעודי

  10. התפטרות עובד זר סיעודי

  11. אי שיתוף פעולה בבדיקת אחות

  12. חוזה העסקה לעובד זר סיעודי

  13. אישור העסקה לעובד זר סיעודי

  14. הסכם קיבוצי כללי בענף הסיעוד

  15. דחיית בקשה להצטרפות לביטוח סיעודי

  16. תשלום גימלת סיעוד לבעל תעודת אזרחות

  17. ביטוח סיעודי ביתי בהתאם למבוטחי "סיעודי כסף" לתקופה שלא תעלה על 60 חודש

  18. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון