ביטוח אימון כדורגל

בפני תביעה בסדר דין מהיר לקבלת פיצויי כספי בגין אירוע ביטוחי בו היה מעורב לטענתו התובע. השאלה המרכזית העומדת להכרעה הינה האם התובע הכשיל את בירור התביעה, בכך שדיווח על האירוע רק בסמוך לתום תקופת ההתיישנות.



לטענת התובע ביום 5.11.06 במהלך אימון כדורגל של קבוצת הספורט הפועל ירושלים, הוא נפגע בפניו. כתוצאה מפגיעה זו פונה לבית חולים שם התברר כי איבד שן אחת, שן שניה ניזוקה וגם הלסת התחתונה שלו נפגעה.




הנתבעת היא חברת הביטוח שביטחה במועדים הרלבנטיים את קבוצת הפועל ירושלים בכדורגל ושחקניה ובכללם התובע, וזאת בפוליסת ביטוח תאונות אישיות שמספרה 24302178006 (להלן: "פוליסת הביטוח").




התובע דורש מכוח פוליסת הביטוח פיצויי בגין מכלול נזקיו, הכוללים גם טיפולים רפואיים ונכות סכום כולל של 50,000 ₪.




אין חולק כי התובע הודיע לנתבעת על קרות התאונה רק ביום 13.9.09 וטופס ההודעה לא נחתם על ידי נציג הקבוצה.




הנתבעת העלתה במסגרת הגנתה טענות רבות ושונות כנגד חבותה וכנגד גובה הפיצוי הנדרש. לאחר מספר דיונים מקדמיים, ולאחר שמונה מומחה רפואי מוסכם מטעם בית המשפט, הודיעה הנתבעת כי היא עומדת על קיומן של שתי מחלוקות בלבד: האחת, האם אירע אירוע ביטוחי; והשנייה, העדר חבות בשלן אי מתן הודעה במועד דבר שמנע ממנה בירור המקרה וחבותה.

ההליכים בתובענה:


בטרם אפתח ואדון בטענות הצדדים לגופן אתייחס בקצרה למספר עניינים פרוצדוראליים שהתעוררו במסגרת בירור התובענה. התייחסות זו חשובה להבנת השתלשלות ההליכים וגם רלבנטית לפסיקת ההוצאות בתובענה זו.





הדיונים המקדמיים בתובענה זו התקיימו בפני כב' השופטת ליפשיץ –פריבס ולאחר מכן הועברה התובענה לשמיעת הוכחות בפני מותב זה. התובע הגיש את תביעתו מבלי שזו נתמכת בחוות דעת רפואית חרף הוראות הדין. הנתבעת, בהמלצת כב' השופטת ליפשיץ – פריבס , הסכימה למינוי מומחה מטעם בית המשפט. ד"ר ישראל לוינשטיין, מומחה לשיקום הפה, מונה מטעם ביהמ"ש והצדדים נשאו בעלות שכרו בחלקים שווים.




הצדדים הגיעו להסכמה דיונית בדבר המסמכים שיוצגו למומחה, אך התובע הפר הסכמה זו והציג למומחה את תצהיר העדות הראשית של אימו שהוגש מטעמו, וצילומי שיניים נוספים. הנתבעת למדה על הצגת המסמכים רק מחוות דעתו של המומחה, והמסמכים הועברו לעיונה רק לאחר מתן החלטה מפורשת על ידי המותב הקודם. באותה החלטה קבעה כב' השופטת ליפשיץ – פריבס כי אי הצגת המסמכים בניגוד לקבוע בדין, תישקל בעת מתן פסק הדין.




לבסוף, במסגרת הליך ההוכחות ביקש בא כוח התובע כי התובע עצמו יעיד, וזאת חרף העובדה שלא הוגש תצהיר מטעמו, אלא רק מטעם אימו. נעתרתי לבקשה זו, שכן הדבר נדרש לבירור המחלוקות, אך קבעתי כי גם התנהלות זו תישקל בעת פסיקת ההוצאות בפסק הדין.


דיון:
אפנה עתה לדון במחלוקות לגופו של עניין.

האם ארעה תאונה:


התובע העיד כי במהלך אימון כדורגל בעט שחקן הקבוצה בעיטה חזקה בפניו. כתוצאה מפגיעה זו דימם בצורה קשה, איבד שן ונגרמו לו כאבים קשים בלסת. אימו של התובע, שלא נכחה באימון, סיפרה כי דקות ספורות לאחר הפגיעה התקשר אליה מנהל הקבוצה, איציק, והודיע לה שבנה נפגע בלסת. האם והבן נפגשו בתחנה לעזרה ראשונה בקריית יובל, ומשם פונה התובע לבית החולים הדסה עין כרם.
גרסה זו לא נסתרה, חרף החקירה הנגדית הנמרצת של באת כוח הנתבעת, והיא אף נתמכה במסמכים הרפואיים שניתנו לתובע בבית החולים הדסה מיד לאחר קרות התאונה. להתרשמותי במקרה זה די בעדות התובע ואימו כדי לתמוך בטענתם כי ארעה התאונה, ולא נדרשת עדותם של עדים נוספים. יש לציין כי אילו מלכתחילה הייתה הנתבעת מבהירה כי היא חולקת על עצם קרות התאונה, הרי שהיה בידי התובע להביא עדים נוספים לתמוך בגירסתו.




נוכח התרשמותי מעקביות גרסתם של התובע ואימו הרי שדי בעדותם כדי לתמוך בטענה שאכן ארעה התאונה כפי שנטען על ידי התובע.


הכשלה של בירור החבות:


הוראת סעיף 22 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: "החוק") עוסקת במתן הודעה על קרות מקרה הביטוח:

"קרה מקרה הביטוח, על המבוטח להודיע על כך למבטח מיד לאחר שנודע לו, ועל המוטב להודיע למבטח, מיד לאחר שנודע לו, על קרות המקרה ועל זכותו לתגמולי הביטוח ; מתן הודעה מאת אחד מאלה משחרר את השני מחובתו".
הוראת סעיף 24 לחוק קובעת באילו מקרים הכשיל מבוטח או מוטב את בירור החבות:
"(א) לא קויימה חובה לפי סעיף 22 או לפי סעיף 23(ב) במועדה, וקיומה היה מאפשר למבטח להקטין חבותו, אין הוא חייב בתגמולי הביטוח אלא במידה שהיה חייב בהם אילו קויימה החובה ; הוראה זו לא תחול בכל אחת מאלה:
(1) החובה לא קויימה או קויימה באיחור מסיבות מוצדקות ; (2) אי קיומה או איחורה לא מנע מן המבטח את בירור חבותו ולא הכביד על הבירור" ההדגשה לא במקור ד.פ.).



כאמור אין מחלוקת כי התובע הודיע לנתבעת על קרות התאונה כשנתיים ועשרה חודשים לאחר שארעה, ומיד לאחר מכן הגיש את תביעתו, וזאת בסמוך לתום תקופת ההתיישנות. קבוצת הספורט הפועל ירושלים, המבוטח, לא הודיעה לחברת הביטוח על קרות התאונה, ונציג מטעמה לא הוזמן להעיד על ידי מי מהצדדים, אך הנתבעת לא טענה שהמבוטח הוא שהכשיל את בירור החבות אלא המוטב.




אימו של התובע טענה כי במהלך שלוש השנים שחלפו מאז קרות התאונה, ועד להגשת ההודעה עמדה בקשר עם מנהלי הפועל ירושלים, ונאמר לה שהנושא בטיפול. יחד עם זאת התובע לא טען בפני כי אי קיומה של החובה היה בנסיבות מוצדקות, ומכאן שעלי לבחון אם התקיימו תנאיה של החלופה הקבועה בסעיף קטן (א)(2) לסעיף 24 לחוק.




הוראות סעיף 24 לחוק אינן קובעות פטור גורף למבטח שלא קיבל הודעה במועד, אלא מפחיתות את גובה החיוב, ורק במידה שאי מתן ההודעה במועד הכביד על בירור החבות או מנע אותה כליל. יפים לעניין זה דברי כב' השופט עדיאל:

"כדי לפטור עצמו מחבות או כדי להפחית את חבותו, המבטח נדרש להוכיח ראשית, שאם היה המבוטח משתף עמו פעולה כנדרש באותם סעיפים, המבטח היה חייב בתגמולי ביטוח נמוכים יותר או היה פטור לחלוטין מתשלום תגמולי ביטוח. שנית, על המבטח להוכיח את שיעור תגמולי הביטוח שהיו נחסכים ממנו אם המבוטח היה משתף פעולה" (בר"ע 2180/06 סתי יעקב נ' ביטוח ישיר איי.די.אי - חברה לביטוח בע"מ ניתן ביום 13.3.07).



נטל ההוכחה בעניין זה רובץ לפיתחה של הנתבעת ועליה להוכיח שלושה תנאים מצטברים: הראשון שנקטה באמצעים סבירים כדי להשיג את המידע הדרוש לה, השני כי מחדלי המבוטח או המוטב הסבו לה נזק ולבסוף את גובהו של הנזק האמור. (ראה גם ת"א (שלום חי') 12684-06 ג'רמין פריינטה נ' דה אור אירועים, תק-של 2010(3), 50725 , 50729 (2010) ).




הנתבעת לא הרימה את הנטל ולא הוכיחה אף לא אחד מתנאים אלו. מדובר באירוע ביטוח שהינו תאונה פשוטה, צפויה ומקובלת בנסיבות הביטוח, לה היו עדים רבים. לא מצאתי כי הנתבעת נקטה באמצעים סבירים כדי לקבל מידע אודות התאונה.
לא הוצגה בפני כל ראיה כי נגרמו לנתבעת נזקים בשל מועד הדיווח המאוחר. פרטי המקרה הינם ברורים, המסמכים קיימים, ובירור פשוט היה מעלה את מלוא הנתונים הנדרשים אודות האירוע הנטען. יתירה מכך, מאז הגשת התביעה ועד הכרעה זו חלף זמן ניכר, ומספיק, בו יכלה הנתבעת לבדוק את פרטי האירוע. חזקה על הנתבעת כי אם בדיקותיה היו מראות זאת, היתה מודיעה לביהמ"ש כי קיים ספק אמיתי בדבר קיום האירוע.

גובה הנזק:


על פי פוליסת הביטוח והרשימה הפיצוי בגין טיפולי שיניים מוגבל לסך של 8,200 ₪ ויש גם חבות לפיצויי במקרה והאירוע הביטוחי גרם לנכות או אי כושר, וזאת עד לסכום הקבוע כתקרה ברשימה. הפוליסה אינה מכסה נזקים נוספים כגון כאב וסבל.




על פי חוות דעתו של ד"ר לויינשטיין לתובע לא נגרמה נכות ולו נכות זמנית. התובע אף הפנה בעניין זה שאלת הבהרה, ואז שב והבהיר המומחה כי לא נוצרה נכות בשל אובדן שן מספר 42 או בשל הפגיעה בלסת. המומחה אף הדגיש כי אובדן השן "ביטלה את צפיפות השיניים שהיתה בלסת התחתונה ונוצרה רציפות חדשה של קשת השיניים".




לא מצאתי לסטות ממסקנות אלו, מה גם שטענות התובע מלכתחילה לא נסמכו, כנדרש, על חוות דעת רפואית. על כן אני קובעת כי לא הייתה לתובע נכות זמנית, ולא נותרה לו נכות קבועה.




מחוו"ד המומחה עולה כי טיפול השורש בשן 41 לו נדרש התובע עולה 1,200 ₪, שחזור מורכב בכותרת שן זו עולה 400 ₪ וכן שהתובע יידרש להבהרה חוזרת מדי 8 שנים של כותרת השן, בעלות של 800 ₪ כל פעם. בא כוח התובע טען כי העלות הכוללת של ההבהרה, בשים לב לתוחלת החיים הצפויה לתובע, הינה 5,500 ₪ וטענה זו לא נסתרה. מכאן שסכום הטיפולים הכולל הינו 7,100 ₪. היות וסכום זה נמוך מהתקרה הקבועה בפוליסת הביטוח הרי שעל הנתבעת לפצות את התובע במלוא עלות הטיפול וזאת בסך כולל של 7,100 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה וריבית ממועד מתן חוות הדעת ועד התשלום בפועל.




בנוסף תישא הנתבעת בהוצאות התובע בגין מינוי המומחה והבדיקות שנדרשו על ידו בסך של 2,960 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה וריבית ממועד התשלום למומחה ועד התשלום בפועל. אין צו להוצאות נוספות או לשכר טרחת עו"ד, וזאת נוכח התנהלות התובע, במסגרת הליכים אלו. התובע התנהל בניגוד לכללי הפרוצדורה, להחלטות בית המשפט ולהסכמות הדיוניות שבין הצדדים. התנהלות זו הכבידה על הנתבעת בניהול הגנתה וזאת שלא לצורך וללא הצדקה.




לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון