ביטוח סיעודי אי גילוי

בפני תביעה על סך 25,744 ₪ שהוגש ע"י התובעת לקבלת דמי "גימלת סיעוד" בהיותה סיעודית כנגד הנתבעת שביטחה את התובעת בפוליסת "ביטוח בריאות משלים לגמלאים" הכוללת בתוכה בין היתר "ביטוח סיעודי" וכן "בפוליסה קבוצתית לביטוח סיעוד".

התביעה הוגשה ביום 21.7.03 עבור 8 חודשי זכאות לדמי גימלת סיעוד לפי חישוב של 3,218 ₪ לחודש, וביום 8.2.04 תוקנה התביעה בהתאמה ל- 12 חודשי זכאות לדמי סיעוד לפי חישוב של 4,591 ₪ מדי חודש.

התביעה תוקנה בהסכמת הצדדים במסגרת בש"א 154815/04 בכדי להעמיד על דיוקם המחלוקת בקשר לפוליסות השונות.

כן מתייחסת התביעה לזכאותה של התובעת לקבל דמי סיעוד בסך 4,591 ₪ מדי חודש גם לאחר הגשת התביעה למשך כל תקופת זכאותה לדמי סיעוד בהתאם לפוליסת הביטוח.

התביעה התנהלה בהליך של "סדר דין מהיר" ועל כן יהיה פסק דין זה מנומק, ככל הניתן, בתמצית כהוראת תקנה 214 טז (2) לתקנות סדר הדין האזרחי, תשמ"ד- 1984, לרבות התיאור המובא לעיל.

ראשית כל, ברצוני להתנצל בפני הצדדים על העיכוב במתן פסק הדין. עיכוב הנוגד את ההוראות ואת הרציונל שמאחורי תקנות הדיון המהיר.
עיכוב זה נבע תחילתו מבעיה טכנית-אדמינסטרטיבית ומהעומס המוטל על מותב זה, ובסופו, מתוך התלבטות אמיתית בהכרעה בתיק זה, (המעלה שאלה נכבדת בקשר לפרשנות נכונה של תנאי פוליסה, דבר שהצריך בדיקה מעמיקה של היבטיו העובדתיים והמשפטיים של התיק, וכתוצאה מכך דחיית כתיבת פסק דין זה, לתקופת הפגרה, ואף לאחריה.
עם הצדדים סליחה.

טענות הצדדים
טוענת התובעת כי רכשה פוליסות ביטוח משלים מהנתבעת מחודש פברואר 1997 הכוללות בתוכה ביטוח למצב סיעודי ומאז היא משלמת דמי ביטוח, עוד טוענת התובעת שמיום 1.12.02 היתה זכאית לתגמולי ביטוח בהתקיים תנאי הפוליסה לאור מצבה הבריאותי שהתדרדר לאחר אירוע מוחי שכתוצאה ממנו התעוורה, איבדה את הזכרון לטווח קצר ונגרם לה שיתוק חלקי ביד וברגל שמאל.
לאור זאת נשלל ממנה לחלוטין כושר התפקוד העצמאי ואיננה יכולה לבצע באופן עצמאי את הפעולות שבסע' 3 לפוליסה לביטוח סיעוד (ובסע' 2 לביטוח בריאות משלים): לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט וכו'.

מנגד טוענת הנתבעת שמצבה הסיעודי של התובעת הוא כתוצאה מהעוורון שהיה קיים עובר לכניסת הפוליסות לתוקף.

טוענת עוד הנתבעת שהתובעת הייתה עיוורת עוד מחודש אוקטובר 1996 ואף החזיקה בתעודה רשמית המונפקת ע"י משרד העבודה על היותה עיוורת, אולם התובעת הסתירה את עובדת היותה עיוורת ולפיכך הנפיקה את פוליסת הביטוח, תוך הטעייה מצד המבוטח. ומוסיפה וטוענת הנתבעת כי אילו הייתה יודעת את עובדת היות התובעת עיוורת לא הייתה מתקשרת עם התובעת בדרך כל שהיא ולא הייתה מנפיקה את פוליסת הביטוח (או שהייתה מצמצמת את הפוליסה ושוללת כיסוי למצב עיוורון).

דיון והכרעה
בשלבים הראשונים של ההליכים היה נראה כי הצדדים מסכימים בשאלות העובדתיות, היינו במצבה הסיעודי של התובעת וכי הסוגיה העומדת להכרעה היא בשאלה המשפטית אם התובעת "הסתירה" מהנתבעת את מצבה הבריאותי בכל הקשור לראייתה ועיוורונה והאם "הסתרה" זו מהווה גורם השולל את זכאותה של התובעת לתגמולי ביטוח.



אולם בסופו של דבר הצדדים החליטו לנהל הליך של הוכחות.

לאחר ניהול הליך ההוכחות ולאחר שהנתבעת לא הפריכה את עדויות התביעה בנדון, יש לקבוע באופן חד-משמעי שהתובעת הנה במצב סיעודי העונה להגדרות "מצב סיעודי" שבפרק ב' לביטוח בריאות משלים לגמלאים ובסע' 3 לביטוח סיעודי המזכה אותה בתגמולי ביטוח. הוכח בפניי שהתובעת אינה מסוגלת אף לבצע באופן עצמאי את הפעולות שתוארו לעיל ונשלל ממנה לחלוטין כושר התפקוד העצמאי.

אינני מקבל את טענת הנתבעת כי התובעת הסתירה ממנה פרט משמעותי בשאלון על מצבה הבריאותי שבהצעה לביטוח.
הנני סבור שבכך שהתובעת השיבה בשלילה לשאלה אם היא עיוורת לא הטעתה את הנתבעת וכפי שיבואר להלן:

בחודש פברואר 97 התובעת לא הייתה עיוורת אלא קצרת רואי או לקוית ראיה ותפקדה באופן עצמאי לחלוטין במשך שנים רבות על אף ה"מום" שליווה אותה במהלך השנים וכך בא לידי ביטוי בעדותו של מר ויטו ג'נאח (עמ' 4 לפרוט' מיום 21.4.04 ש' אחרונה לעדותו), ובעדותה גב' סיגל ג'נאח (שם, עמ' 5 ש' אחרונות לעדותה) ובעדותו של ד"ר מאיר מונסליזה (שם).

הוכח כי תעודת העיוור שהונפקה לתובעת היא תעודה המונפקת גם ללקויי ראיה הזוכים להטבות הניתנות לעיוור, כמופיע על התעודה עצמה וזאת בדומה לבעלי תעודות נכות מסיבות אורטופדיות בגפיים התחתונים שלא בהכרח מוגבלי תנועה לחלוטין אך הנם זכאים להטבות בהיותם נכים.
לדידי, כפי שמי שיש לו ליקויי שמיעה אינו מוגדר כ"חירש" כך מי שיש לו ליקויי ראייה אינו מוגדר כעיוור באופן אוטומטי, ויש לבדוק בפועל את תפקודו היום יומי.
מגבלות הראיה אשר התובעת סבלה מהן במשך השנים לא הפריעו את תנועתה העצמאית ברשות הרבים ואת אורח חייה, כאמור, ובוודאי שלא היו אז – בשנת 1997 -במצב הדומה להגדרה של "מצב סיעודי" כהגדרתו בפוליסות.
מצבה הסיעודי כיום, שבגינו הוגשה התביעה, אינו דומה כלל ועיקר למצב הרפואי בו הייתה נתונה התובעת בזמן הצעת הביטוח.

כך ניתן ללמוד גם מחוות דעתו הרפואית של פרופ' מריו (ת/2) המאשר כי מכיר את התובעת ואת בעיות הראיה שלה משנת 1983 וכן מחוות דעתו הרפואית של ד"ר מאיר מונסליזה שעושה אבחנה של ממש בין מצבה הקודם של התובעת בהיותה כבדת ראיה לבין מצבה הנוכחי כיום כעיוורת, כן מבהיר היטב ד"ר מונסליזה את האבחנה בין "עיוורון" כהגדרת בני אדם שהוא מצב של העדר יכולת לראות וכהגדרתו במילון אבן שושן, הוצאת קריית ספר, התשל"ז, עמ' 967: "לקות מוחלטת של חוש הראיה" ולא זה היה המצב העובדתי והרפואי בו הייתה נתונה התובעת בשנת 1997.

משהגעתי למסקנה שהתובעת לא הייתה עיוורת בזמן הצעת הביטוח הרי שהתובעת יצאה ידי חובתה כאשר השיבה תשובה כנה ומלאה ולא חל עליה החובה לפרט מעבר לתשובה הקונקרטית לשאלה הספציפית עליה נשאלה התובעת, וראה מדברי כב' השופט ד. לוין ב- ע"א 282/89, שמואל רוטנברג ואח' נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מו(2) 339 .


יחד עם זאת, יתכן וכיוון שליקוי הראייה של התובעת היה ליקוי רציני, ועל אף שעיוורון לא היה לה, חלה עליה חובה לגלות ולציין על טופס הצעת הביטוח את מצבה לאישורו והיא הפרה חובת גילוי זה.

סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, הוא הסעיף שעניינו חובת הגילוי המוטלת על המבוטח, כפי שמעידה עליו כותרתו. זה לשונו:

"(א) הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בענין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו (להלן-ענין מהותי) על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה.

(ב) ...

(ג) הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של ענין שהוא ידע כי הוא ענין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה".

כב' השופט י. כהן קבע ב ע"א 493/77 ציון בע"מ נ' משיק ואח', פ"ד לב(1) 477, 486: "העובדה שהמבטח מנסח שאלות בהצעת ביטוח איננה פוטרת את המבוטח מחובת הגילוי של עובדות נוספות, שעליהן הוא לא נשאל ושהן בבחינת עובדות חשובות..."

דברים ברוח דומה נאמרו גם על ידי כב' השופט בך - ע"א 770/81 רגומי בע"מ נ' אררט בע"מ, פ"ד לט (1) 617, 625.
"העובדה שחברת הביטוח מציגה שאלות אחדות, מפורשות, לפני המבוטח המיועד, אין פירושה שלא יוכלו להיות נושאים אחרים, בלתי קשורים לחלוטין בשאלות האמורות, אשר הנוהג או הנסיבות מחייבים את מבקש הביטוח
לגלות לחברה פרטים אודותם, המצויים בידיעתו המיוחדת".

דברים אלה, אף שהתייחסו למצב המשפטי שקדם לחקיקת חוק חוזה הביטוח, לא פג תוקפם וריחם עם כניסתו לתוקף של החוק הנ"ל, אשר הוראותיו חלות, כמובן, על המקרה דנן, שכן בהם אמת מבחן ראויה להבנת רוחו של הכלל, לתכלית החוק וכוונת המחוקק. אפילו נאמר שאין הדבר כך מכוח דיני הביטוח PER-SE, כי אז בודאי שכך הוא מכוח תחולתו של סעיף 12 לחוק החוזים (חלק כללי), התשל"ג-1973, אשר ודאי חל על המקרה דנן בהיות חובת הגילוי חלק מן המשא ומתן לקראת כריתת חוזה, שהרי חוזה ביטוח - חוזה הוא.

על סעיף 12 נאמר כי יסודו ביחסי אמון, החייבים לשרור בין צדדים המנהלים משא ומתן לקראת כריתתו של חוזה ע"א 230/80 פנידר נ' קסטרו, פ"ד לה (2) 713, 724).

מכוחו של סעיף 12 לחוק החוזים (חלק כללי) יש להגיע לכלל המסקנה כי חובת המבוטח למסור מידע מהותי למבטח אינה נוגעת אך ורק למצבים בהם מוצגת לפניו הצעת ביטוח, או שעה שמופנות אליו שאלות בכתב. בעניינים חשובים ומהותיים חובה על המבוטח גם לנקוט יוזמה עצמית ולמסור פרטים אותם יש לשער כי מבטח סביר היה חפץ לדעת כתנאי לכך שייאות להוציא מתחת ידו פוליסת ביטוח כזו או אחרת. מידע זה יש למסור בתום לב ובהגינות; ודאי שאין להסתתר מאחרי הטענה הטכנית כי בעניינים מסויימים לא הוצגו שאלות, כדי לחפות על אי מסירת מידע חיוני הדרוש והחשוב לגמירת הדעת.

כשהמידע לוקה בחסר, איננו מלא, או מעלים עובדות מהותיות, הרי עלול הוא להטעות ולהכשיל את המבטח בהוצאת פוליסה אותה לא היה מוציא אילו היו ידועות לו עובדות הסיכון אותו הוא עומד לבטח לאשורן.

הנה כי כן, חובת הגילוי אינה מצטמצמת ומסתכמת במענה לשאלות, והיא מחייבת לא פעם נקיטת יוזמה מצד המבוטח לקום ולחשוף בפני המבטח הפוטנציאלי נתונים שהם חיוניים כדי שהמבטח יוכל לשקול האם ובאילו תנאים יהא הוא מוכן לבטח את המבוטח הפוטנציאלי הניצב בפניו.
סעיף 6 לחוק קובע את העקרון של חובת הגילוי שהוא בסיסי ורחב, מגבש ומיישם תפיסת היסוד של יושר, הגינות ותום לב ביחסים המשפטיים הנקשרים בין אדם לחברו ביחסי מסחר וכלכלה - בין צדדים לחוזה מחייב.

אולם במקרה שבפנינו יש לבחון האם "הסתרת" מצבה הרפואי בעניין ליקוי הראייה על ידי התובעת הוא עניין מהותי והאם הסתרה זו נעשתה "בכוונת מרמה".

המבחן לשאלת העניין המהותי הוא מבחן אוביקטיבי. ההגדרה של "ענין מהותי" לעניין זה לקוחה מסעיף 25 לפקודת ביטוח רכב מנועי, כפי שהיה בשעתו בתוקף. הוא דומה לדרישה בדין האנגלי, אשר גם בו המבחן להיותו של פרט מהותי, אשר אותו חובה על המבוטח לגלות למבטחו, הוא אוביקטיבי, והוא נקבע על פי קנה המידה של מבטח סביר.

לעומת זאת, המבחן לשאלה האם הסתרת מצב הראייה באותו זמן נעשתה בכוונת מרמה הוא סובייקטיבי. מבחן זה קשור לשאלת מצבה הנפשי של התובעת: האם ידעה שהמדובר בענין מהותי? האם הסתרת הענין המהותי היתה בכוונת מרמה?

נראה שהפרשנות הקולעת לכוונת החוק היא שסעיף 6(ג) בא להוסיף על האמור בסעיף 6(א): בעוד וסעיף 6(א) מתיחס לחובה לענות תשובות מלאות וכנות, על שאלות בכתב שהוצגו למבוטח מדבר סעיף 6(ג) על חובת הגילוי הנוספת החלה על המבוטח, מעבר לחובתו לענות תשובות מלאות וכנות לשאלות שהוא נשאל. חובה זו מטילה עליו שלא להעלים בכוונת מרמה ענין מהותי, אפילו לא נשאל על כך.

וראה גם דעתה של המחברת המלומדת פרופ' ג. שלו במאמרה "חובת הגילוי בחוזי ביטוח" (הפרקליט מ' עמ' 20 ר' בעמ' 23).
ראוי להזכיר כי מגמתו הכללית של החוק מבוססת על גישה האוהדת את ענינו של המבוטח בענינים רבים (ראה פרופ' א. ידין בחיבורו חוק חוזה הביטוח התשמ"א-1981, פירוש לחוקי החוזים בעריכת ג. טדסקי את מגמת החוק הכללית" (בעמ' 18). במסגרת מגמה זו צומצמה ביותר חובת הגילוי על ידי המבוטח.

חוק חוזה הביטוח אימץ המגמה של המשפט האמריקאי האוהדת את המבוטח. טענת אי גילוי לפי המשפט האמריקאי מחייבת הוכחתה של כוונת מרמה, ובשל כך המבטח נתפס כמומחה הבקיא במהותו של הסיכון ובמידע הנדרש לו לפיכך מה שהמבטח אינו שואל במפורש נחשב בעיני המחוקק כמידע בלתי רלוונטי שאין חובה על המבוטח להעלות מיוזמתו (ראה "דיני ביטוח" ירון אליאס כרך א' בהוצאת בורסי, וכן ראה בספרו של ד"ר שוורץ "דיני ביטוח – תהליכים ומגמות (עמ' 46). בדברי ההסבר להצעת חוק הביטוח הובע רעיון זה במפורש "החוק המוצע סומך על ההנחה שחברת ביטוח בעלת נסיון של אלפי עסקאות, יודעת – או צריכה לדעת מה עליה לשאול ומה עשוי להיות חשוב לעניינה. על כן מגבילה ההצעה את חובת הגילוי".

לאחר שהתרשמתי ממכלול הראיות והעדויות שעמדו בפני הגעתי למסקנה שלא הייתה כוונת מרמה בתשובתה הכנה והמלאה לשאלת העיוורון הרי שיש לאמץ לעניין זה את הגישה כי התובעת יצאה ידי חובת הגילוי בתשובתה.
פרשנות פשוטה של הפוליסה לפי "מבחן הציפיה" של המבוטח אינה מאפשרת מסקנה אחרת מאשר של תובעת מגיעים הסכומים הנתבעים.


סוף דבר:
לאחר שקראתי את טענות הצדדים ושמעתי את העדויות ועיינתי במוצגי הצדדים, השתכנעתי שיש לקבל את התביעה במלואה והתובעת זכאית לתגמולי ביטוח בסך 4,591 ₪ מידי חודש, עד להגשת התביעה, כשסכום זה יהיה צמוד ונושא ריבית מיום 14.12.01 ועד לתשלום המלא בפועל.

לא ראיתי לנכון לחייב את הנתבעת בריבית מיוחדת עפ"י ס' 28 א' לחוק חוזה ביטוח שכן סבורני כי המחלוקת אכו היתה שנויה בתום-לב. בקשר לדרישה ליתן צו ולפיה על הנתבעת להמשיך לשלם לתובעת סך של 4,591 ₪ צמוד למדד מיום 14.12.01 למשך תקופת זכאותה בהתאם לתנאי הפוליסה, לא ראיתי לנכון להיענות לתביעה לסעד הנדון. הסעד לא התגבש בעת הגשת התביעה ונראה כי הנתבעת תפעל לכבד את מעשה בית דין שנוצר גם בקשר לתקופות העתיד, אם וכאשר פסק דין זה יהפוך לחלוט.

יתרה מזו, נראה לי כי מתן צו כאמור, יהיה בניגוד לתקנות בתי משפט (אגרות) שכן לא שולמה אגרה בגין כך.

בנוסף, הנתבעת תשלם לתובעת הוצאות משפט עבור חוו"ד רפואיות, ועבור עדותו של עד מומחה בסכום כולל של 3,500 ₪ + מע"מ, העדות עדים בסך 500 ₪, בדמי אגרת בימ"ש וכן הנתבעת תישא בשכ"ט עו"ד בסך 10,000 ₪ + מע"מ.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. בדיקת סיעוד

  2. מבחן תלות סיעוד

  3. ועדת חריגים סיעוד

  4. תנאים לגמלת סיעוד

  5. הסכם קיבוצי סיעוד

  6. ביטוח סיעודי התיישנות

  7. ביטוח סיעודי אי גילוי

  8. התיישנות תביעות סיעוד

  9. התיישנות ביטוח סיעודי

  10. התפטרות עובד זר סיעודי

  11. אי שיתוף פעולה בבדיקת אחות

  12. חוזה העסקה לעובד זר סיעודי

  13. אישור העסקה לעובד זר סיעודי

  14. הסכם קיבוצי כללי בענף הסיעוד

  15. דחיית בקשה להצטרפות לביטוח סיעודי

  16. תשלום גימלת סיעוד לבעל תעודת אזרחות

  17. ביטוח סיעודי ביתי בהתאם למבוטחי "סיעודי כסף" לתקופה שלא תעלה על 60 חודש

  18. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון