מפסק הדין:"
...
בית הדין האזורי לעבודה קיבל תביעה כנגד קופת חולית כללית, לאור העובדה שהקופה סירבה לממן תרופה שיכולה להביא לשיפור מצבו
בית הדין האזורי לעבודה קיבל תביעה שהגיש חולה במחלה קשה ונדירה על החלטת וועדת החריגים של קופ"ח "כללית" שלא לממן עבורו תרופה שתוביל שיפור מצבו ואף להצלת חייו
רקע כללי:
1. התובע, …, בן 51, חולה במחלת MORQUIO (להלן – מחלת מורקיו), שהינה מחלה גנטית הגורמת למחסור באנזים GALNS. מדובר במחלת אגירה ליזוזמלית נדירה ביותר. כעולה מחומר מחקרי שצורף לתצהיר התובע (נספח ב') המחסור באנזים גורם לגליקיואמינוגליקאנים להצטבר ברקמות שונות ובאיברים שונים, דבר הגורם לתחלואה משמעותית ולפגיעה במערכות שונות בגוף המובילה לפגיעה קשה בתפקוד היומיומי ולמוות בגיל צעיר לאחר פגיעה קשה ומשמעותית באיכות החיים.
מחלת מורקיו הינה מחלה פרוגרסיבית והנזקים שלה מצטברים ומחמירים עם הזמן. הסימנים האופייניים לה הם פגיעה קשה בגדילה, עיוותים בשרירי השלד וקומה נמוכה. בנוסף לכך החולים בה סובלים ממחלות ריאה ומחלות קרדיווסקולריות. תוחלת החיים הממוצעת של החולים הינה 40 שנים.
תמותת החולים בדרך כלל נובעת ממחלת ריאות חסימתית שבעקבותיה עלולה להתפתח דלקת ריאות קטלנית וכשל נשימתי, סיבוכים קרדיווסקולריים וסיבוכים של מערכת העצבים המרכזית.
המחלה אינה פוגעת בתפקוד הקוגנטיבי של החולים.
2. הסוגיה העומדת לדיון בתיק זה היא האם יש לחייב את הנתבעת 1, שירותי בריאות כללית (להלן – הנתבעת) לספק לתובע תרופה בשם VIMIZIM (להלן – וימיזים או התרופה).
...
תמצית טענות המדינה:
36. הנתבעת היא זו אשר נושאת בעלות השירות שהיא בוחרת לאשר למבוטחיה במסגרת וועדת החריגים.
37. מעיון בהחלטת הוועדה של התובע מיום 30.3.20 ובהתאם לבחינת הכללים שנקבעו בפסיקה ובחוזר סמנכ"ל 6/10 לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים דומה כי הנתבעת שקלה את השיקולים הנדרשים עובר לקבלת ההחלטה על ידה.
38. על פי הפסיקה, האחריות והחובה להפעיל וועדת חריגים ולשאת בעלות החלטותיה מוטלת על קופת החולים. על הוועדה להפעיל את שיקול הדעת המתאים כולל בהיבט התקציבי. אין הבדל בין הטיפול המבוקש במקרה דנן לבין טיפולים אחרים הנדונים בוועדת חריגים בכל ההיבטים הנורמטיביים הקשורים לאחריות הקופה, אמות המידה החלות עליה והחובה לבחון את נסיבותיו של כל מקרה.
39. מקריאת פרוטוקול הוועדה אשר התכנסה ביום 30.3.20 עולה, כי נתקבלה משיקולים ענייניים וכי אינה חורגת ממתחם הסבירות. הוועדה שקלה את השיקולים אותם היא נדרשת לשקול בהתאם להוראות חוזר 6/2010 והפסיקה. כמו כן עולה, כי לא נפלו בשיקול דעתה של הקופה פגמים המצדיקים את החזרת הדיון לוועדה.
40. לא נעלמה מעיני המדינה עלויותיה הגבוהות של התרופה ועניין השלכת הרוחב בהנחה שיאושר השימוש בה לתובע.
41. התובע לא טען כי הוא חריג ביחס לשאר המטופלים בנתבעת ומשכך המסלול הראוי לאישור תרופה כאשר הטענה העיקרית היא כי התרופה יעילה לטיפול במחלה לה היא מיועדת, טענה שרלבנטית לכל קבוצת החולים במחלה ואף לקבוצות חולים במחלות אחרות שהטיפול בהן אינו כלול בסל, הוא באמצעות הגשת בקשה לוועדת הסל ולא באמצעות פנייה לוועדת החריגים שדנה בחריגותו של מבוטח לעומת מבוטחים אחרים בהתאם לאמות המידה הקבועות.
42. לעניין הביסוס הרפואי עולה, כי הוועדה שקלה את השיקולים הנדרשים.
43. לאור האמור עמדת המדינה היא שהנתבעת שקלה את השיקולים הנדרשים עובר לקבלת ההחלטה והחלטתה סבירה בנסיבות העניין ואין מקום להתערב בהחלטתה.
המסגרת הנורמטיבית:
44. במסגרת תיק חב"ר (ת"א) 2625-09-16 אברהם אברמוב – מכבי שירותי בריאות (כב' השופטת כרמית פלד, ניתן ביום 3.3.18) סוכמה ההלכה כדלקמן:
א. חוק ביטוח בריאות ממלכתי מעגן את זכות היסוד החברתית הבסיסית של כל תושב לשירותי בריאות, תוך הגשמת הזכות לחיים והזכות לשלמות הגוף. זכויות אלה קיבלו מעמד חוקתי, בין השאר, במסגרת חוק יסוד כבוד האדם וחירותו.
ב. תכלית החוק הינה "הבטחת שירותי בריאות באיכות סבירה לכלל תושבי ישראל במימון ציבורי, באחריות המדינה ובאחריות ספציפית של כל קופת חולים כלפי הרשומים בה" (בג"ץ 3071/05 גילה לוזון נ' ממשלת ישראל, 28.7.08 (להלן – עניין לוזון) ומטרתו "מתן טיפול שוויוני בהתאם למשאבים המוגבלים וסל הבריאות" (ע"ע (ארצי) 483/06 יוסף רבין נ' קופת חולים כללית בע"מ, 7.3.07).
ג. בהתאם לחוק, שירותי הבריאות אותם מחויבת קופת החולים לתת, הם אלה הקבועים בסל הבריאות. שירותי הבריאות הקבועים בסל הם בבחינת "רצפה" שבחובה. מעצם מהותו ובשל הגבלת משאבים, הסל אינו מתיימר לספק את כלל השירותים הרפואיים הנדרשים למבוטחים בהיקף וברמה האופטימלית (בג"צ 434/09 מיכאל דוידוב נגד שר הבריאות, 3/5/09; ענין לוזון).
ד. הלכה למעשה קופות החולים מספקות למבוטחיהן שירותי בריאות מעבר לקבוע בסל, וזאת בהתאם לכללים הקבועים בתקנון הקופה. שירותים כאלה, מעבר לקבוע בסל, מסופקים, בין היתר, באמצעות ועדת החריגים. הסמכות ליתן מענה לבקשות מימון חריגות של עמיתי הקופה, לקבלת תרופות שאינן כלולות בסל, מצמיחה חובה מתמדת של הקופה לשקול הפעלת סמכות זו (סעיף 30 לפסק הדין בבג"צ 5438/11 מכבי שירותי בריאות נגד בית הדין הארצי לעבודה ועזבון המנוח יורם דהאן ז"ל, 25/3/14, להלן – בג"צ דהאן).
ה. ועדת החריגים הינה גוף פנימי של הקופה, הפועל על פי תקנונה ויעודו מתן פתרונות תרופתיים למקרים של מבוטחים אשר אינם מקבלים מענה במסגרת סל הבריאות. ועדת החריגים מהווה "עוגן הצלה" שכן היא "מפלטם האחרון של חברי הקופה, של החולים, החלשים, הנמצאים מחוץ לתחום הזכאות שב'סל השירותים' והביטוח המשלים למינהו" (ע"ע (ארצי) 1091/00 אלעד שטרית נגד קופת חולים מאוחדת, 21/9/00, להלן - ענין שטרית). ועדת החריגים פועלת על יסוד הוראות והנחיות פנימיות ועל פי אמות מידה מקצועיות. שיקוליה הינם מתחום הרפואה ומתחום המנהל הרפואי, ובכלל זה היא מביאה בחשבון גם שיקולים תקציביים (ר' ע"ע (ארצי) 288/07 שירותי בריאות כללית נגד אוולין סיון, 1.4.08; ע"ע (ארצי) 205/08 שירותי בריאות כללית נגד אילן טיירו ז"ל, 9/11/09 (להלן - עניין טיירו)).
ו. קופת החולים הינה גוף דו מהותי, אשר בכל הנוגע לאספקת שירותי בריאות לציבור, חבה כלפי מבוטחיה בחובות המשפט המנהלי, ובכלל אלה חובות מוגברות של תום לב, הגינות, סבירות, שוויון ושקיפות. על ועדת החריגים, בהיותה אורגן של קופת החולים "המהוות עוגן הצלה אחרון עבור חולים במחלות קשות שחייהם תלויים מנגד", חלה חובה מוגברת לפעול לאור עקרונות המשפט המנהלי, תוך הקפדה על כבוד האדם (עניין טיירו ובג"צ דהאן).
.....
ג. בנסיבות אלו, לנוכח עמדת המדינה כאמור והעובדה שקופה אחרת מממנת את הטיפול באמצעות השב"ן, ראוי שהדבר יישקל ע"י הנתבעת.
הסעד:
84. "דרך המלך הייתה ועודנה החזרת הסוגיה לוועדת החריגים לדיון נוסף לאחר הבהרת הפגמים שנפלו בהחלטתה" (פס"ד שירותי בריאות כללית). לא מצאנו לחרוג מהלכה פסוקה זו במקרה שלפנינו. אמנם עד כה ישבה הוועדה פעמיים בעניינו של התובע וזו תהיה הפעם השלישית בה תדון הוועדה בעניינו, ברם דיוני הוועדה השנייה לא היו תוצאה של מתן פסק דין כנגד החלטת הוועדה, אלא שינוי נסיבות ובחינה מחודשת של עניינו של התובע.
85. בנסיבות אלו ראוי שהוועדה תבחן בשנית את עניינו של התובע בשים לב לאמור בפסק הדין.
סוף דבר:
86. עניינו של התובע יוחזר לדיון לפני וועדת החריגים אשר תשקול את עניינו בהתאם לאמור בפסק הדין ובשים לב, בין היתר, להשפעת התרופה על מצבו הרפואי של התובע, היעדר חלופות טיפוליות והחשיבות ברצף הטיפולי.
87. עד למתן החלטת וועדת החריגים תספק הנתבעת את התרופה לתובע. ככל שוועדת החריגים תדחה את בקשת התובע, הנתבעת תמשיך לספק לתובע את התרופה במשך 60 ימים ממועד המצאת החלטת וועדת החריגים לתובע.
88. אין צו להוצאות. ...
"
חב"ר 3308-04-20, בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב, ניתן ביום 14/06/2020